張勇

案情簡介司法鑒定意見認為：甲醫院對患者田某的醫療行為存在一定過錯，存在漏診、漏治，與患者死亡后果之間存在一定因果關系；建議該院醫療過錯行為與患者死因構成中的參與度為20%-30%。衛生室對患者田某的醫療行為存在一定過錯，一定程度上延誤了對患者的治療，與患者死亡之間亦存在一定因果關系；建議該衛生室的醫療過錯行為在患者死因構成中的參與度為10%-20%。該案涉及兩家醫療機構，其中甲醫院為三級甲等醫院，衛生室為基層醫療機構，該案中兩家醫院存在的過錯在醫療糾紛案件中較為典型，具體分析如下：對衛生室來講，其過錯有二：一方面，衛生室存在用藥不規范的行為。根據《醫療機構藥事管理規定》，醫療機構應當遵循安全、有效、經濟的合理用藥原則，遵循有關藥物臨床應用指導原則、臨床路徑、臨床診療指南和藥品說明書等合理使用藥物；對醫師處方、用藥醫囑的適宜性進行審核。本案中的患者田某到衛生院處就醫時，已告知醫生其懷有身孕一事，且患者自述近期將行人工流產，并不能豁免醫生的注意義務，相反，患者的特殊體質更應當引起醫生的高度警惕。本案中的衛生室未對患者行相關臨床檢查，在未見血常規檢驗報告單的情況下，僅依據上級醫院的臨床診斷，盲目為患者輸注抗生素類藥物，違反了用藥規范，一定程度上延誤了患者的治療，存在過錯；另一方面，《醫療機構管理條例》明文規定：“醫療機構執業，必須進行登記，領取《醫療機構執業許可證》?！薄搬t療機構改變名稱、場所、主要負責人、診療科目、床位，必須向原登記機關辦理變更登記?！薄叭魏螁挝换蛘邆€人，未取得《醫療機構執業許可證》，不得開展診療活動?！北景钢行l生室變更執業地點未按照法律規定進行變更登記，屬于非法行醫，可由縣級以上人民政府衛生行政部門責令其停止執業活動，沒收非法所得和藥品、器械，并可以根據情節處以1萬元以下的罰款。除此之外，其非法行醫行為亦會對其民事責任的認定產生不利影響。法院經審理另查明，衛生室目前的執業地點未經注冊取得《醫療機構執業許可證》。法院認為，公民的生命健康權受法律保護。被告甲醫院及衛生室在患者田某的治療過程中存在過錯，且鑒定部門對田某的死因及治療過程有無差錯進行鑒定，且雙方當事人均到場，該鑒定程序合法，故以該鑒定結果作為認定二被告對患者死亡應承擔賠償責任的依據?？紤]患者田某死亡時比較年輕，且兒子較小，確實給原告的家庭生活造成困難，故本院根據司法鑒定機構對被告方責任認定范圍內的上限來確定二被告的賠償責任，共計30余萬元。本案中，法院之所以按照司法鑒定機構對被告方責任認定范圍內的上限來確定二被告的賠償責任，一是二被告存在如前所述的過錯行為，二是甲醫院及衛生室在庭審中均未能對不認可鑒定意見提出有效的理由。司法鑒定意見在醫療糾紛案件中的作用毋庸置疑，那么了解醫療行為規范性對醫療過錯評價的影響，以及做到對鑒定意見的有效質證，應當是處理醫療糾紛的專業人員的必備技能。

案情簡介本案審理過程中，法院委托司法鑒定中心對被告醫院對劉某的醫療行為是否存在過錯，如有過錯，該醫療過錯行為與劉某的死亡是否存在因果關系及具體過錯參與度進行司法鑒定。鑒定意見為：1、入院后醫院在完善各項輔助檢查的同時，給予被鑒定人改善微循環、營養神經、激素藥物、高壓氧等對癥支持治療，對劉某的初步診斷及治療方案的選擇符合診療規范的要求。2、被告醫院在劉某入院后雖然考慮到其突發性耳聾可能是由于顱腦疾病所致，并進行了相關的影像學檢查，但由于醫院沒有行增強核磁檢查，最終導致劉某脈絡叢乳頭狀瘤沒有被發現，醫院對劉某的治療過程中存在檢查不完善，遺漏重要診斷的過錯，在一定程度上延誤了疾病的治療，被告醫院的診療行為存在一定的過錯，該過錯與患者劉某的死亡之間存在一定的因果關系，被告醫院的醫療過錯行為是造成劉某損害的次要原因。法律簡析第一，要注意會診制度的落實。會診是指出于診療需要，由本科室以外或本機構以外的醫務人員協助提出診療意見或提供診療服務的活動。規范會診行為的制度成為會診制度。之所以強調耳鼻喉科會診制度的落實問題，是因為耳鼻喉科疾病自身的特殊性，以耳鳴為例，耳鳴只是一種癥狀，但引起耳鳴的原因卻可能是多樣且復雜的，如糖尿病、高血脂、頸椎病等，同時耳鳴也可為聽神經瘤的首發癥狀。該種情況下，及時進行會診對疾病的正確診斷就顯得尤為重要。會診制度作為十八項醫療質量安全核心制度之一，是每個科室都應當遵循的基本準則。凡遇疑難病例，應當及時申請會診。按病情緊急程度，會診分為急會診和普通會診。機構內急會診應當在會診請求發出后10分鐘內到位，普通會診應當在會診發出后24小時內完成。本案中的被告醫院，在趙某病情一直未能減輕的情況下，未考慮到及時邀請其他科室的會診，在一定程度上延誤了趙某的治療。第三，要加強與患者的溝通。前文中筆者已經提及，耳鼻喉科的醫療糾紛數量雖不比婦產科、骨科，但耳鼻喉科的暴力傷醫事件卻不在少數，這和耳鼻喉科疾病給患者的心理帶來的負面影響是離不開關系的。有調查顯示9%-11%的耳鼻喉科病人可能會出現精神癥狀，導致情緒焦慮，因此針對耳鼻喉疾病患者進行心理輔導、做好醫患溝通是耳鼻喉科在預防醫療糾紛發生時應當高度重視的一個方面?！夺t療機構投訴管理辦法》規定：“醫療機構應當提高醫務人員職業道德水平，增強服務意識和法律意識，注重人文關懷，加強醫患溝通，努力構建和諧醫患關系?！睂︶t務人員來講，應當恪守職業道德，以患者為中心，熱情、耐心、細致地做好本職工作，把對患者的尊重、理解和關懷體現在醫療服務全過程。對患者在診療過程中提出的咨詢、意見和建議，應當耐心解釋、說明，并按照規定進行處理；對患者就診療行為提出的疑問，應當及時予以核實、自查，并與患者溝通，如實說明情況。對醫療機構來講，應當建立健全醫患溝通機制，完善醫患溝通內容，加強對醫務人員醫患溝通技巧的培訓，提高醫患溝通能力。要重視對耳鼻喉科的管理，加強醫療風險控制，防范耳鼻喉科安全隱患的發生。

案情簡介法院審判一審法院認為，本案中，事發當晚當值的宋某醫生于凌晨3時17分新生兒出生后才到達現場，而甲醫院制作的病歷卻顯示2時40分對李女士進行查房，前后相差37分鐘。須知婦女生產時間緊急且事關孕婦和新生兒二人的生命健康，37分鐘在整個診療過程中具有重要的意義，甲醫院隨意編寫病歷，不僅侵害了患者及家屬的合法權益，更是對整個醫療秩序的極大損害。故甲醫院的行為構成偽造病歷，根據《中華人民共和國侵權責任法》第五十八條“患者有損害，因下列情形之一的，推定醫療機構有過錯：……（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料”之規定，可直接推定甲醫院有過錯。甲醫院請求對其是否具有過錯進行鑒定已無必要，根據《最高人民法院關于適用的解釋》第一百二十一條之規定，對被告的醫療過錯鑒定申請不予準許。判決醫院承擔全部的賠償責任，賠償原告各項損失共計72萬余元。二審法院駁回上訴，維持原判。法律簡析在本案中，患方提交的事發當晚的監控視頻對該案事實的認定具有十分關鍵的作用，關于醫院是否具有提供監控錄像的義務，也是經常有醫患當事人來咨詢的問題。最高人民法院《關于審理醫療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的規定》以及《醫療糾紛預防和處理條例》中均規定了發生醫療糾紛后醫方應當履行的義務，包括對患者告知解決醫療糾紛的合法途徑、有關封存和啟封的規定、有關病歷資料查閱、復制的規定的義務，以及提供病歷資料的義務，但目前有關醫療糾紛處理的法律法規中并未有強制要求醫方提供監控錄像的相關規定?！肚謾嘭熑畏ā芳啊蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P于審理醫療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的規定》均規定了由患方承擔證明醫療機構存在過錯，且過錯與患者的損害后果之間存在因果關系的舉證責任。在實踐中，除了依托司法鑒定來支持自己的訴訟請求，還有有一大部分的患方會認為醫院的監控對事實的認定也具有非常重要的幫助作用，而監控的調取往往需要醫療機構的配合，若醫療機構拒絕提供監控，很有可能會在一定程度上激化醫患雙方的矛盾。除了病歷書寫的問題，該案醫療機構亦存在值班制度管理上的過錯。值班制度的制定，目的在于保障患者診療過程的連續性，在患者發生病情變化時能夠及時得到救治?！夺t院工作制度與人員崗位職責》（衛生部2011年版）中規定了醫院總值班制度以及值班和交接班制度，醫院總值班制度要求醫院確定總值班人員的職責與權限，總值班應當掌握全院危重患者情況，對病?；颊?，要到床前了解病情及治療、監護情況，協調處理有關會診、搶救問題，掌握轉院患者的情況，了解轉診原因，根據規定做出決定，做好記錄，交班時報醫療管理部門和業務副院長。值班和交接班制度規定值班醫師負責各項臨時性醫療工作和患者臨時情況的處理；對急診入院患者及時檢查填寫病歷，給予必要的醫療處置。值班醫師遇危重患者和當天新入院患者病情變化，出現危急情況時，應當及時請上級醫師處理，并通知經治醫師。值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應當立即前往視診。如有事離開時，必須向值班護士說明去向。（本文系醫法匯原創，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）

北京天霜律師事務所張勇律師案情簡介九個月后，患者因“停經9+月，發現中央性前置胎盤1天”入住省醫院產科，住院5天后出院，出院診斷：低置胎盤、宮內妊娠37+周、G1P0、臍帶纏繞（繞頸壹周）？20天后，因“停經9+月，入院待產”再次入住省醫院，復查B超提示：宮內妊，單活胚，羊水量正常范圍，臍繞頸貳周。經評估病情，向患者及家屬交代復查B超胎盤位置正常，可繼續待產，次日出院，出院診斷：妊娠合并肥胖癥、臍帶纏繞（繞頸貳周）、宮內妊娠39+周、G1P0?；挤秸J為，省醫院作為專業的醫療機構，因疏忽大意、過于自信導致嬰兒死亡，且使周女士在兩年內不能再次受孕，起訴要求省醫院賠償各項經濟損失共計54萬余元。醫療事故技術鑒定意見認為，醫院的醫療過失行為主要是在周女士第三次住院生產期間，從胎兒發生窘迫決定剖宮產至胎兒娩出時間超過30分鐘，醫方的醫療行為存在過錯，且與周女士之子的死產后果有直接因果關系，本死產病例構成三級甲等醫療事故，醫方應承擔主要責任。醫方不服，認為其未對患者造成任何人身損害，該案三級甲等醫療事故針對的是死產病例，法院不應該支持患者傷殘賠償金，且認定其責任過重，提起上訴。母嬰安全是婦女兒童健康的前提和基礎。孕產婦死亡率和嬰兒死亡率是國際上公認的基礎健康指標，也是衡量經濟社會發展和人類發展的重要綜合性指標?！丁敖】抵袊?030”規劃綱要》將孕產婦死亡率、嬰兒死亡率作為主要健康指標。根據國家衛生健康委員會的數據，2023年，全國孕產婦死亡率為15.1/10萬，嬰兒死亡率為4.5‰，5歲以下兒童死亡率為6.2‰。雖然較往年有所下降，但醫療機構及其醫務人員仍需加強孕產婦和新生兒的安全照護?！睹穹ǖ洹愤€規定“涉及遺產繼承、接受贈與等胎兒利益保護的，胎兒視為具有民事權利能力。但是，胎兒娩出時為死體的，其民事權利能力自始不存在”。因此，除了涉及遺產繼承、接受贈與等胎兒利益保護的法定情形外，自然人的民事主體資格從出生時開始。本案中，周女士之子如果是出生后死亡，其在出生時已經具備民事權利能力，如因醫院的過錯行為造成了新生兒死亡的嚴重后果，患方可以要求醫院承擔死亡賠償金，這其中的賠償數額差別是非常大的。另外，本案兩審法院根據原衛生部制定的《醫療事故分級標準（試行）》來確定患者的傷殘等級是值得商榷的。原衛生部依據《醫療事故處理條例》，制定了《醫療事故分級標準（試行）》（以下簡稱《標準》），其中規定，除患者死亡外，將醫療事故的一級乙等至三級戊等所對應的傷殘等級分為一至十級，本案中患者的三級甲等醫療事故對應傷殘等級為六級（傷殘系數50%）。

北京天霜律師事務所張勇律師趙先生（72歲）因“發現肺占位2月”入住腫瘤醫院，診斷右肺占位，擬行右肺占位穿刺活檢術+微波消融術，患者經過考慮后不同意手術，次日出院。當晚23:30，患者心肺功能及生命體征未見好轉，經與患者家屬溝通，告知預后，患者家屬決定放棄搶救，自動出院。出院診斷為休克、右肺占位變?；颊哂诔鲈寒斎账劳?，未做尸檢。法院審理醫方對患者診療過程中，存在術前對被鑒定人心肺功能評估不足、術后出現并發癥后的病因分析及氣道管理不足、手術替代治療方案告知不足的過錯，該過錯與患者死亡后果存在一定因果關系，過錯系輕微原因?；挤讲环?，提起上訴?；挤秸J為雖然在患者入院之前的PET-CT診斷基本明確，但未進行分期診斷及病理分型，不能給下一步確定治療方法提供依據。而腫瘤醫院醫務人員僅依據幾個影像診斷就要進行治療。術前檢驗顯示各類癌組織抗原等均為陰性，結合診療規范，外科手術切除未嘗不可，畢竟只是患病單側縱膈淋巴結轉移。并提交兩份衛健委復函，用以證明腫瘤醫院病歷記載不準確、知情同意書記載腫瘤部分存在矛盾，診療記錄中重復出現“肝”“肺”不分等重大錯誤，衛健委已對書寫診療計劃有誤的醫師發出《衛生監督意見書》，責令其立即整改，應判決醫方承擔全部責任。術前討論是外科系統對即將接受手術治療病例的一種會診形式，執行術前討論制度的目的是降低手術風險、保障手術安全。術前討論制度要求除緊急搶救生命為目的的急診手術外，所有實施手術患者均須開展術前討論?；颊咴谠\療過程中具有知情權，我國《民法典》《醫師法》均明確規定，醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者具體說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其明確同意；不能或者不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其明確同意。因此，向患者具體說明替代醫療方案，取得其明確同意是醫師的法定義務。故此，鑒定機構認定本案中的醫方存在手術替代治療方案告知不足的過錯。醫療機構與醫務人員在執業過程中所有的診療行為應當合法、合規，即需要符合法律、行政法規、規章制度以及診療規范與操作規程的有關要求。嚴格執行醫療質量安全核心制度，改善醫療服務，提高醫療質量，保障醫療安全。

案情簡介入院第22天9:10醫師查房后指示：患者處于嗜睡狀態，存在II型呼吸衰竭，血氧85-90%之間，醫師及ICU會診后反復建議患者使用無創呼吸機輔助通氣及靜脈輸液治療，患者家屬拒絕?；颊叽?，大量胸腔積液，建議患者予胸穿引流胸腔積液，患者家屬拒絕該治療?；颊吣壳耙庾R欠清，自主進食存在吸入性肺炎風險，建議患者留置營養管，患者家屬仍拒絕，并拒絕應用脂肪乳、白蛋白等靜脈營養支持治療，僅同意使用中醫治療，繼續予口服中藥以瀉肺行水、下氣平喘?；颊呒覍僬J為，醫院存在亂收費和多收費情況，偽造、篡改病歷，未對患者盡到及時救治義務，造成了患者最終死亡，起訴要求醫院賠償各項損失共計71萬余元。訴訟中，患方申請對醫方的診療行為過錯進行司法鑒定，但明確表示不預交鑒定費用，經法院多次釋明，患方仍拒絕，并向法院申請撤回其提交的司法鑒定申請書?；挤秸J為入院第22天9:10醫師查房記錄系篡改病歷，當天是周一，主任出門診沒查房，病歷系偽造。一審法院認為，患方認為醫方在診療及搶救過程中存在過錯，導致患者死亡，但未提供充分證據予以證明，且不申請相關鑒定，故對其主張，法院不予支持?；挤揭筢t方退還2千余元醫療費的請求，因醫方同意，法院對此不持異議。判決醫院退還患方醫療費2千余元，駁回其他訴訟請求。本案系患方拒絕預交鑒定費用，撤回醫療損害鑒定申請導致舉證不能敗訴的案例。因醫療行為涉及醫學專業知識，系專業性較強的技術性問題，應由具備資質的鑒定機構及鑒定人員對此進行評判，故醫療損害鑒定意見書是處理醫療損害責任糾紛案件的重要依據。據“2023年全國醫療損害責任糾紛案件大數據報告”顯示，在患方敗訴的案件中，未進行鑒定的案件占比56.47%，較2022年的41.90%，增長14.57%，在患方敗訴原因中位居首位。未進行鑒定的主要原因在于患方不認可病歷材料導致鑒定機構退回鑒定、鑒定機構以超出本機構技術條件和鑒定能力為由退回鑒定、患方申請鑒定不予繳費或者堅持不鑒定等情形。本案即因患方不預交鑒定費用且撤回了醫療損害鑒定申請，致使法院根據現有證據無法查明醫療機構及其醫務人員在對患者的診療行為中是否存在過錯、診療行為與損害之間是否具有因果關系，故依法駁回了患方的訴訟請求。人民法院同樣也需要通過委托專業鑒定機構對醫方實施的診療行為有無過錯、診療行為與損害后果之間是否存在因果關系以及原因力大小等專門性問題進行醫療損害鑒定，并以鑒定機構出具的鑒定意見作為參考。只有在醫療機構存在違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定；隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；遺失、偽造、篡改或者違法銷毀病歷資料等法定情形下，才適用過錯推定責任原則，直接推定醫方存在過錯。醫療機構是專業的從事疾病診斷、治療活動的衛生機構，對于病情的診斷和治療有其專業的判斷。戰勝疾病需要醫生的努力，更需要患者的配合。只有醫患雙方相互信任，才能使患者得到及時、有效的治療，才能最大限度的挽救患者的生命，減少悲劇的發生。