黃發(fā)坦

一、本案的基本事實患者葉某于2006年10月以反復(fù)勞累后胸悶、氣促6年為主訴入院。經(jīng)醫(yī)方相關(guān)檢查并結(jié)合患者入院前彩色超聲檢查報告，患者葉某被初步診斷為風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全、三尖瓣關(guān)閉不全、肺動脈高壓、頻速型心房纖顫等，同時，醫(yī)方對患者進(jìn)一步完善心電圖及胸片等相關(guān)檢查。由于患者具有胸悶、氣促等癥狀及彩超顯示二尖瓣重度狹窄、三尖瓣重度返流等施行二尖瓣置換術(shù)+三尖瓣成形術(shù)的適應(yīng)證，未見手術(shù)禁忌證。醫(yī)方對患者施行二尖瓣置換術(shù)及三尖瓣成形術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后，醫(yī)方對患者予以抗感染、強(qiáng)心、利尿、抗凝及營養(yǎng)支持等處理及相關(guān)檢查，患者恢復(fù)較好。住院近一個月后，患者在“一般狀況較好，無訴不適，心律齊，無雜音，胸部切口已愈合”的情況下，辦理了出院手續(xù)。醫(yī)方還建議患者：門診隨訪，定期復(fù)查PT；注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)等。二、審理經(jīng)過患方認(rèn)為，醫(yī)方心外科行“二尖置換，三尖瓣成形手術(shù)”出院后，患者情未見好轉(zhuǎn)，經(jīng)常出現(xiàn)頭暈、胸悶、腹疼、便血、下肢腫脹、暈厥等病狀，多次就醫(yī)均無明顯效果。2011年1月，患者住入某院心外科，經(jīng)診斷，為“房間隔缺損（Ⅱ孔型）伴雙向分流，三尖瓣重度反流，右心功能不全”，經(jīng)治療后，一周后出院?；颊咴俅尉驮\于醫(yī)方，經(jīng)心臟彩超檢查，診斷為“房間隔缺損（中央型，雙向分流）三尖瓣關(guān)閉不全（反流Ⅲ度）伴肺動脈高壓（中-重度）肝瘀血”，之后，患者病逝。綜上，醫(yī)方的診療活動存在過錯，直接導(dǎo)致患者死亡，二者存在因果關(guān)系，醫(yī)方應(yīng)對患者的各項損失承擔(dān)民事賠償責(zé)任，故提起訴訟。法院經(jīng)過審理，就以下項目委托某司法鑒定中心進(jìn)行鑒定：醫(yī)方對葉某的診療行為是否存在過錯？該過錯與葉某的損害后果之間是否存在因果關(guān)系，以及其參與度是多少？2014年底，鑒定中心作出司法鑒定意見書，鑒定意見為：醫(yī)方在對葉某診療過程中，對葉某疾病診斷明確，手術(shù)適應(yīng)癥明確，未發(fā)現(xiàn)手術(shù)方式和手術(shù)操作過程中存在明顯過錯；葉某術(shù)后4年余出現(xiàn)房間隔缺損，葉某死后未做尸檢，房間隔缺損的確切原因無法判定，但沒有證據(jù)表明葉某的房間隔缺損與醫(yī)方手術(shù)存在直接關(guān)系；醫(yī)方對葉某的糖尿病術(shù)前未能確診存在一定過失，葉某術(shù)后傷口愈合延遲考慮葉某糖尿病相關(guān)，但沒有證據(jù)表明糖尿病與房缺有直接關(guān)系，故其過錯參與度小于5％。最終，法院認(rèn)為，房間隔缺損與醫(yī)方手術(shù)沒有關(guān)系，因此，法院采信了醫(yī)方意見。三、評析本案爭議焦點(diǎn)是，房間隔缺損與醫(yī)方手術(shù)行為是否存在關(guān)系？雙方為此在聽證會進(jìn)行多輪辯論?；挤秸J(rèn)為，醫(yī)方心外科行“二尖置換，三尖瓣成形手術(shù)”，患者術(shù)后病情未見好轉(zhuǎn)，經(jīng)常出現(xiàn)頭暈、胸悶、腹疼、便血、下肢腫脹、暈厥等病狀，多次就醫(yī)均無明顯效果。2011年1月，患者再入某院心外科，經(jīng)診斷，為“房間隔缺損（Ⅱ孔型）伴雙向分流，三尖瓣重度反流，右心功能不全”，及患者就診于醫(yī)方，經(jīng)心臟彩超檢查，診斷為“房間隔缺損（中央型，雙向分流）三尖瓣關(guān)閉不全（反流Ⅲ度）伴肺動脈高壓（中-重度）肝瘀血”，之后，患者病逝。即患方認(rèn)為，術(shù)前不存在房間隔缺損，術(shù)后四年，患者發(fā)現(xiàn)房間隔缺損，應(yīng)為醫(yī)方導(dǎo)致。本律師認(rèn)為，醫(yī)方均按照診療規(guī)范對患者實施診療行為，不存在任何過錯。患者死亡的結(jié)果與醫(yī)方四年前對其的診療行為之間沒有任何因果關(guān)系第一，患者在術(shù)前具有胸悶、氣促等癥狀及彩超顯示二尖瓣重度狹窄、三尖瓣重度返流，即患者具有施行二尖瓣置換術(shù)及三尖瓣成形術(shù)適應(yīng)證，經(jīng)相關(guān)檢查，未見禁忌證；第二，從手術(shù)記錄中的手術(shù)經(jīng)過第6、7行關(guān)于“三尖瓣行成形術(shù)，術(shù)后打水試驗未見明顯返流，排盡心內(nèi)氣體，縫合各切口……”的描述，說明醫(yī)方根據(jù)患者三尖瓣的具體病情進(jìn)行了成形手術(shù)，手術(shù)過程均符合規(guī)范要求；第三，患者于術(shù)后門診隨訪4次可以看出，患者術(shù)后未見明顯不適反應(yīng)，一般狀況較好，可從事一般勞動，可登5-6樓；第四，患者于2007年經(jīng)彩超復(fù)查，未見心臟房間隔缺損。該事實說明醫(yī)方對患者當(dāng)時所實施的手術(shù)是成功的?；颊哂谛g(shù)后四、五年發(fā)現(xiàn)心臟房間隔缺損，顯然與醫(yī)方當(dāng)時的手術(shù)行為無關(guān)；第五，患方訴稱其于2010年6月后突發(fā)活動后胸悶、氣促，伴面部及雙下肢凹陷性水腫，偶伴夜間陣發(fā)性呼吸困難。從患者于2011年1月經(jīng)某院的彩超檢查來看，彩超顯示其心臟房間隔缺損，只能說明患者的心臟房間隔缺損應(yīng)發(fā)生在2010年6月后，至于何種原因?qū)е?，目前尚不清楚，但是，可以肯定的是，患者心臟房間隔缺損與四年前醫(yī)方對其手術(shù)行為之間無任何因果關(guān)系。此外，需要特別說明的是，心臟房間隔缺損是完全可通過手術(shù)治愈的疾病。而患者于2011年1月經(jīng)彩超檢查提示心臟房間隔缺損之后，卻僅在某院保守治療8天即要求出院。由此可見，患者死亡系患方未積極進(jìn)行治療所致，而與四年前醫(yī)方對其手術(shù)行為無關(guān)。最終，鑒定機(jī)構(gòu)也支持本律師觀點(diǎn)，即房間隔缺損與醫(yī)方手術(shù)沒有因果關(guān)系。

一、案件經(jīng)過盧某于去年初到當(dāng)?shù)啬趁廊菰哼M(jìn)行“點(diǎn)痣”服務(wù)。10天后，盧某因臉部浮腫等癥狀到某美容院，并購買了一瓶修復(fù)霜外用。隨后，盧某前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,由于未見好轉(zhuǎn),又前往省內(nèi)多家皮膚?？漆t(yī)院就診,及省外醫(yī)院就醫(yī),并產(chǎn)生大量的醫(yī)療費(fèi)用,為此,盧某向當(dāng)?shù)胤ㄔ浩鹪V,請求某美容院向其賠償醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)等損失,一審法院支持了盧某的部分訴訟請求。二、二審訴訟經(jīng)過某美容院不服一審判決向我所律師咨詢，問盧某的損害后果與某美容院對其點(diǎn)痣行為之間是否存在因果關(guān)系?一審法院的判決是否符合法律規(guī)定等，本律師查閱相關(guān)材料結(jié)合當(dāng)事人陳述，認(rèn)為某美容院對盧某的美容治療中，即便點(diǎn)痣行為存在操作問題，最多只會因消毒不嚴(yán)格導(dǎo)致局部炎癥或感染，導(dǎo)致全身性疾病的概率極低，與盧某主張的損害后果之間顯然沒有因果關(guān)系，一審中雙方均未提出醫(yī)療鑒定，由法院直接認(rèn)定當(dāng)事人過錯的判決存在瑕疵，建議當(dāng)事人上訴提起二審程序維護(hù)權(quán)益。當(dāng)事人經(jīng)過慎重考慮，決定委托我所提起上訴。在二審?fù)忂^程中，本律師認(rèn)為，盧某于點(diǎn)痣前因腦梗就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，該院對其使用了大量藥物進(jìn)行治療，繼而發(fā)生紅斑等，顯然盧某患有紅斑等全身性皮膚病與自身體質(zhì)或該醫(yī)院對其使用藥物等有關(guān)或相關(guān)診療行為有關(guān)，盧某患全身性皮膚病與點(diǎn)痣之間并無任何因果關(guān)系。一審法院就本案醫(yī)學(xué)專業(yè)事實問題未委托鑒定，未查清點(diǎn)痣與全身皮膚疾病如紅斑等有否因果關(guān)系，僅以某美容院無相關(guān)資質(zhì)為由直接推定其承擔(dān)本案的賠償責(zé)任，是錯誤的。最終二審法院認(rèn)為，一審判決認(rèn)定基本事實不清,依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第三項規(guī)定，發(fā)回一審法院重審。三、評析本案關(guān)鍵焦點(diǎn)主要體現(xiàn)在某美容院對盧某點(diǎn)痣行為是否存在過錯，盧某患有紅斑等皮膚病與點(diǎn)痣行為是否存在因果關(guān)系；本案由誰承擔(dān)舉證責(zé)任的問題。一、某美容院對盧某點(diǎn)痣行為是否存在過錯，盧某患有紅斑等皮膚病與點(diǎn)痣行為是否存在因果關(guān)系首先，某美容院對盧某點(diǎn)痣行為是否存在過錯，這是醫(yī)學(xué)專業(yè)或美容專業(yè)事實問題，應(yīng)由相關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定。一審法院就本案醫(yī)學(xué)專業(yè)事實問題未委托鑒定，直接推定某美容院承擔(dān)本案的賠償責(zé)任，是錯誤的。其次,該點(diǎn)痣行為與盧某患有紅斑等全身性皮膚病是否存在因果關(guān)系。1.盧某提供的省外醫(yī)院《入院記錄》記載：“現(xiàn)病史：患者去年初出現(xiàn)頭面部大小不等紅斑……，被當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為多形紅斑。追問病史：患者發(fā)疹前1周于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為腦梗，給予相關(guān)藥物治療。上述藥物為患者首次服用?！奔幢R某點(diǎn)痣前曾被當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為腦梗，并首次使用了大量藥物，用藥1周后開始出現(xiàn)紅斑等。顯然盧某患有紅斑等全身性皮膚病與自身體質(zhì)或當(dāng)?shù)蒯t(yī)院對其使用藥物等有關(guān)或相關(guān)診療行為有關(guān)。2.盧某提供的《門診費(fèi)用日清單》可知，盧某故意隱瞞該點(diǎn)痣前后期間的門診病歷及相關(guān)檢查報告，而該期間診療記錄距離案件事實最近，其故意隱瞞行為，說明盧某患有紅斑等全身性皮膚病與自身體質(zhì)等有關(guān)。3.依據(jù)日常生活經(jīng)驗法則判斷來看，點(diǎn)痣行為，只會因消毒不嚴(yán)格導(dǎo)致局部炎癥或感染,不會導(dǎo)致全身性疾病，那么，對“損害后果”之間顯然沒有因果關(guān)系。點(diǎn)痣前，盧某曾因腦梗服用大量藥物，藥物性過敏導(dǎo)致全身性過敏如皮膚瘙癢等，這才是大概率事件。為此，盧某故意隱瞞當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的門診病歷及相關(guān)檢查報告的行為，也就可以理解了。運(yùn)用邏輯推理和日常生活經(jīng)驗來判斷，該點(diǎn)痣行為與“損害后果”之間顯然無因果關(guān)系，一審僅根據(jù)行政處罰書(認(rèn)定某美容院無醫(yī)療美容資質(zhì)違法)，即認(rèn)定具有因果關(guān)系，明顯違背常理，將明顯與侵權(quán)行為法律制度追求公平的理念相悖，可能形成惡劣的社會導(dǎo)向，亦與普通民眾的常理、常識、常情不符。最后，從醫(yī)學(xué)專家共識來看，盧某患有紅斑等全身性皮膚病系自身體質(zhì)或藥物過敏等有關(guān)，與某美容院對其點(diǎn)痣行為無關(guān)。二、關(guān)于本案由誰承擔(dān)舉證責(zé)任的問題本代理人認(rèn)為，本案應(yīng)適用過錯責(zé)任原則，盧某應(yīng)承擔(dān)舉證不能的法律后果。一審法院適用過錯推定原則，是錯誤的。根據(jù)《中華人民共和國民法典》第一千二百一十八條關(guān)于【醫(yī)療損害責(zé)任歸責(zé)原則和責(zé)任承擔(dān)主體】患者在診療活動中受到損害,醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任的規(guī)定。醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件應(yīng)適用過錯責(zé)任原則，即應(yīng)先由盧某就某美容院對其實施除疣行為是否存在過錯及因果關(guān)系承擔(dān)舉證責(zé)任，然后由某美容院就其不存在過錯承擔(dān)舉證責(zé)任。如此專業(yè)性醫(yī)學(xué)問題，需要借助司法鑒定專家進(jìn)行評估或判斷，而一審法院未委托鑒定，僅以當(dāng)?shù)匦姓幜P決定為由，即推定某美容院應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，顯屬錯誤。綜上，本代理人認(rèn)為，盧某患有紅斑等全身性皮膚病與自身體質(zhì)或當(dāng)?shù)蒯t(yī)院對其使用藥物等有關(guān)或相關(guān)診療行為有關(guān)，其患全身性皮膚病與點(diǎn)痣之間并無任何因果關(guān)系。本案應(yīng)適用過錯責(zé)任原則，盧某應(yīng)承擔(dān)舉證不能的法律后果。一審法院適用過錯推定原則,是錯誤的。最終，二審法院將本案發(fā)回重審,達(dá)到預(yù)期之目的，維護(hù)了某美容院的合法權(quán)益。

一、診療經(jīng)過2020年4月25日，患者因頭暈、嘔吐1天為主訴前往某醫(yī)院急診科就診，經(jīng)腦CT檢查示，腦室擴(kuò)大，腦池、腦溝普遍明顯擴(kuò)張，當(dāng)日急診醫(yī)生對患者僅予以“抑酸護(hù)胃、止吐、補(bǔ)液支持”處理。28日，患者以腦出血術(shù)后1月余，人事不省2天余為主訴入住該院處，患者經(jīng)查體示,T36.4℃，P64次/分，R20次/分，BP179/107mmHg,發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，被診斷為昏迷原因待查：腦積水可能，肺部感染，高血壓病，腦出血后遺癥?；颊呓?jīng)CT檢查顯示：腦室擴(kuò)大，該院考慮腦積水，雙肺下葉肺炎，該院于18:45時對患者行右側(cè)腦室鉆孔外引流術(shù)。5月1日，該院對患者拔除引流管。之后，患者肺炎加劇，該院對患者予加強(qiáng)抗感染，但對病原菌的監(jiān)測不及時、不充分，沒有及時有效調(diào)整抗生素，導(dǎo)致感染控制不力。5月3日，患者被宣告死亡。二、訴訟經(jīng)過患者家屬就上述情況向我所本律師咨詢，問醫(yī)院是否存在過錯，是否需要賠償?shù)?，本律師查閱相關(guān)病歷材料結(jié)合原告家屬陳述，認(rèn)為醫(yī)院在患者的診療過程中存在漏診、延誤治療，未盡到注意義務(wù)，用藥錯誤，操作不當(dāng)，未履行相關(guān)告知義務(wù)等過錯，建議先與醫(yī)院協(xié)商解決，協(xié)商不成可以考慮通過訴訟方式解決。家屬經(jīng)過慎重考慮，決定委托我所向法院提起訴訟。法院經(jīng)過審理，同意啟動家屬方提出的過錯鑒定。搖號選定某鑒定所進(jìn)行醫(yī)療過錯鑒定。該鑒定機(jī)構(gòu)要求先行死因推斷，家屬按要求支付了死因及過錯等鑒定費(fèi)后，鑒定機(jī)構(gòu)最終作出患者死因鑒定系因腦積水引發(fā)顱內(nèi)高壓形成致中樞性呼吸循環(huán)衰竭而死。在庭審質(zhì)證過程中，醫(yī)院對該鑒定意見提出異議，不認(rèn)可該鑒定意見。鑒定機(jī)構(gòu)隨后以自身無資質(zhì)為由撤件，一審法院也以鑒定機(jī)構(gòu)撤件無法查清事實為由，認(rèn)為家屬方無法證明醫(yī)院在診療活動中對患者存在過錯，未依法啟動備用鑒定選項重新鑒定等，而是直接以此為由駁回家屬的一審訴求。本律師認(rèn)為，一審鑒定機(jī)構(gòu)首先未按照受托函要求的鑒定內(nèi)容進(jìn)行鑒定，其次事后僅因醫(yī)院口頭異議就隨意撤件系不負(fù)責(zé)、違反相關(guān)規(guī)定的行為；一審法院不按照法定程序、法律規(guī)定直接駁回家屬訴請更是極為不妥的，因此，本律師建議家屬提起二審維護(hù)權(quán)益，家屬同意繼續(xù)委托以處理二審事由。后二審法院認(rèn)定一審法院未對待證事實進(jìn)行鑒定，嚴(yán)重違反法定程序，發(fā)回原審法院重新審理。重新一審的過程中，家屬方申請醫(yī)療過錯鑒定，法院搖號選定三家，遺憾的是，三家鑒定機(jī)構(gòu)以鑒定能力不足、條件不具備或無尸檢等為由退回鑒定，隨后法院又搖號選定三家不同的鑒定機(jī)構(gòu)，也先后退回送檢材料。重新一審法官認(rèn)為，無法通過鑒定得出醫(yī)院的診療行為是否存在過錯、該過錯是否與死亡損害后果之間存在因果關(guān)系及參與度的多少，組織雙方進(jìn)行調(diào)解。最終以醫(yī)院支付家屬299000元賠償調(diào)解結(jié)案。三、評析本案關(guān)鍵焦點(diǎn)主要體現(xiàn)在未行尸檢致醫(yī)療鑒定退回的責(zé)任劃分以及過錯承擔(dān)問題，本案是否應(yīng)由醫(yī)院承擔(dān)舉證責(zé)任的問題1.醫(yī)院未履行尸檢告知義務(wù)根據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》第二十三條明確規(guī)定：“患者死亡的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)告知其近親屬有關(guān)尸檢的規(guī)定。”醫(yī)院有義務(wù)告知死者的近親屬：死者的丈夫或子女，醫(yī)院未征得死者丈夫或子女的意見，漠視死者近親屬的知情權(quán)和決定權(quán)，只是讓死者的女婿簽字完成程序，也沒有告知尸體解剖的后果和重要性，患者在醫(yī)院的治療過程中死亡，醫(yī)院作為專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)該預(yù)見到在明知家屬對患者死亡事實難以接受，極大可能產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的情況下，更應(yīng)妥善認(rèn)真處理。醫(yī)院上述行為導(dǎo)致各個鑒定機(jī)構(gòu)因無尸檢為由退件。醫(yī)院應(yīng)對因未進(jìn)行尸檢無法查明死亡原因承擔(dān)全部責(zé)任。2.醫(yī)院存在未按規(guī)定填寫病歷等情形當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康局出具的《關(guān)于投訴的答復(fù)》可知，封存病歷資料中缺少臨時醫(yī)囑及3份檢驗報告單，嚴(yán)重違反《病歷書寫基本規(guī)范》第三條“病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范”規(guī)定，也違反《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》第十五條第一款“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)生主管部門的規(guī)定，填寫并妥善保管病歷資料”規(guī)定。根據(jù)《中華人民共和國民法典》第一千二百二十二條“患者在診療活動中受到損害,有下列情形之一的,推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯:(一)違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定?！北景笐?yīng)依法直接推定醫(yī)院存在過錯。3.單從醫(yī)療技術(shù)而言，醫(yī)院對患者死亡后果也應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任患者前往醫(yī)院急診科就診，此時腦CT已顯示腦室擴(kuò)大、腦池、腦溝普遍明顯擴(kuò)張，急診醫(yī)生僅以“抑酸護(hù)胃、止吐”，認(rèn)為屬于消化問題，兩天后患者人事不省入住醫(yī)院處。5月1日患者拔除引流管后，肺炎加劇，但是醫(yī)院對患者病情并未重視，對病情監(jiān)測不及時，沒有及時調(diào)整術(shù)后恢復(fù)方案，導(dǎo)致感染控制不力，進(jìn)而導(dǎo)致患者于兩天后死亡。患者死亡后，醫(yī)院也未向家屬履行是否進(jìn)行尸檢的告知和說明義務(wù)，也應(yīng)承擔(dān)不利的舉證責(zé)任。鑒定機(jī)構(gòu)作出的《鑒定意見書》，進(jìn)一步印證醫(yī)院對患者錯誤的診療行為，才導(dǎo)致患者最終死亡結(jié)果的發(fā)生。以上事實說明，患者對患者診療過程中存在過錯，該過錯與患者死亡存在因果關(guān)系，其對患者死亡后果應(yīng)承擔(dān)全部的賠償責(zé)任。4.本案應(yīng)由醫(yī)院承擔(dān)舉證責(zé)任如前所述，醫(yī)院未履行尸檢告知義務(wù)，還存在未按規(guī)定填寫病歷，即家屬已完成了相應(yīng)的舉證責(zé)任。因此，本案舉證責(zé)任應(yīng)由醫(yī)院承擔(dān)舉證責(zé)任。在本案中，鑒定機(jī)構(gòu)已就死因作出的《鑒定意見書》系專業(yè)人員根據(jù)法院提交的鑒定材料作出的，具有權(quán)威性、專業(yè)性的證據(jù)材料,是鑒定人在運(yùn)用醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，對病歷資料充分審查后得出的科學(xué)結(jié)論，雙方在原一審過程中對《鑒定意見書》發(fā)表質(zhì)證意見，僅是雙方各自對《鑒定意見書》的看法而已。當(dāng)事人對鑒定意見存在異議的，相關(guān)法律法規(guī)亦規(guī)定了具體救濟(jì)解決途徑。如《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第三十七條、第三十八條、第四十條的規(guī)定，而醫(yī)院對《鑒定意見書》既無申請鑒定機(jī)構(gòu)書面答復(fù)，也沒有申請鑒定人出庭，更沒有申請補(bǔ)充鑒定或重新鑒定，也就是說，不存在所謂的死因不明無法鑒定的問題，僅是由于醫(yī)院不配合行為才導(dǎo)致鑒定無法進(jìn)行下去。家屬舉證態(tài)度積極，已經(jīng)窮盡舉證途徑且已經(jīng)證明待證事實具有較高可能性，因此，醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)本案的舉證責(zé)任。綜上，本律師認(rèn)為，醫(yī)院對患者的診療過程中存在漏診、延誤治療，未盡到注意義務(wù)，用藥錯誤，操作不當(dāng)，未履行相關(guān)告知義務(wù)等過錯，造成患者術(shù)后感染加重，最終死亡的后果，即醫(yī)院對患者診療過程中存在過錯，該過錯與患者死亡后果之間存在因果關(guān)系，參與度較高。一審鑒定機(jī)構(gòu)在對醫(yī)院在質(zhì)證筆錄中提出的異議處理有誤，重一審過程中又出現(xiàn)六家鑒定機(jī)構(gòu)退件的情形，在這種不利的情形下，雙方達(dá)成調(diào)解方案，最終也達(dá)到一定的預(yù)期目標(biāo)，也具有可圈可點(diǎn)之處。