趙芳律師

導(dǎo)讀：

隨著社會(huì)生活水平的逐漸提高，越來越多的人開始關(guān)注身體健康。然而，面對(duì)“看病難，看病貴”的醫(yī)療現(xiàn)狀，人們發(fā)現(xiàn)即使有社保，每次大病小情，不少醫(yī)療費(fèi)用依然要自己掏腰包，因此也有不少人選擇購(gòu)買各類商業(yè)保險(xiǎn)，以保障自己能夠“病有所醫(yī)”。本案的當(dāng)事人王女士便是如此，但在投保并每年如期繳納保險(xiǎn)費(fèi)用后，出現(xiàn)需要保險(xiǎn)公司理賠的情況時(shí)，保險(xiǎn)公司卻以“未達(dá)到保險(xiǎn)合同約定的重大疾病給付標(biāo)準(zhǔn)”為由拒絕理賠。

基本案情：

案由：保險(xiǎn)合同糾紛

原告：王某某，女，漢族

委托代理人：趙芳律師

被告：某某人壽保險(xiǎn)股份有限公司煙臺(tái)中心支公司

案情概述：

原告經(jīng)保險(xiǎn)代理推介，為自己投保了某某人壽保險(xiǎn)公司的重大疾病保險(xiǎn)（主險(xiǎn)）、醫(yī)療保險(xiǎn)（附加險(xiǎn)）和附加質(zhì)子重離子醫(yī)療保險(xiǎn)（附加險(xiǎn)），之后每年按期繳費(fèi)續(xù)保。在保險(xiǎn)期間內(nèi)原告體檢發(fā)現(xiàn)異常，后到醫(yī)院進(jìn)一步住院檢查被確診胃腸道間質(zhì)瘤。為此，原告通過保險(xiǎn)代理公司向保險(xiǎn)公司提交申請(qǐng)理賠材料，結(jié)果收到保險(xiǎn)公司《理賠決定通知書》，“未達(dá)到保險(xiǎn)合同約定的重大疾病給付標(biāo)準(zhǔn)”為由拒絕按照雙方簽訂的保險(xiǎn)合同中重大疾病條款約定來進(jìn)行理賠。為此，王某某帶著材料找到趙律師尋求法律幫助，趙律師在與當(dāng)事人見面詳細(xì)溝通之后，仔細(xì)分析研究了案情及保險(xiǎn)合同，并為此咨詢了醫(yī)學(xué)專業(yè)的朋友。同意接受當(dāng)事人的委托代理起訴要求按雙方保險(xiǎn)合同中“重大疾病”條款約定標(biāo)準(zhǔn)理賠。

案件結(jié)果：

本案經(jīng)多次開庭審理，爭(zhēng)議焦點(diǎn)集中在原告所患疾病是否屬于保險(xiǎn)合同中“重大疾病”范圍？當(dāng)事人經(jīng)律師指導(dǎo)后補(bǔ)充提交了相關(guān)證據(jù)，同時(shí)，律師在此基礎(chǔ)上進(jìn)行綜合論證，法庭最終全部采納了律師代理意見，支持了我方的全部訴訟請(qǐng)求，當(dāng)事人不僅因此獲得了十余萬元的重疾理賠，并豁免了確診后的重大疾病險(xiǎn)各期保費(fèi)。當(dāng)事人對(duì)律師工作非常滿意，特來事務(wù)所贈(zèng)予錦旗。

本案結(jié)語：

投保重疾險(xiǎn)之后，不幸罹患某類危重疾病，卻遭遇保險(xiǎn)公司以“未達(dá)到合同約定重大疾病給付標(biāo)準(zhǔn)”拒賠，往往是因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司和當(dāng)事人對(duì)“重大疾病”條款的定義、理解出現(xiàn)了嚴(yán)重分歧。根據(jù)《保險(xiǎn)法》規(guī)定，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)合同條款有爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。因此，當(dāng)對(duì)是否屬于合同約定的“重大疾病”問題，確實(shí)存在兩種以上的合理解釋時(shí)，法院會(huì)按照有利被保險(xiǎn)人和受益人的原則解釋。