小腸造瘺至患者感染性休克死亡案

【案情簡介】     

患者胡某3年前在其他醫(yī)院確診“潰瘍性結(jié)腸炎”，保守治療不能緩解，遂接受全結(jié)腸切除術(shù)，術(shù)后大便頻數(shù)，為十余次/日。1年前胡某出現(xiàn)肛瘺，于當?shù)蒯t(yī)院行肛瘺切開術(shù)，至今傷口未愈合。

此次胡某就診保定某醫(yī)院肛腸普外科主要是解決排便不能控制、肛瘺等問題。入院診斷：1、潰瘍性結(jié)腸炎全結(jié)腸切除術(shù)后；2、肛瘺；3、肛門失禁。入院檢查示肛門外觀見肛門緣右側(cè)見外口，按壓可見膿性分泌物流出，肛門指診檢查肛門括約功能差；

住院后第五天醫(yī)院為胡某實施小腸造瘺術(shù)。術(shù)后次日，胡某出現(xiàn)休克癥狀，醫(yī)院經(jīng)抗休克治療無效果，病情進一步加重，轉(zhuǎn)至其他醫(yī)院重癥醫(yī)學科，入院后急性剖腹探查，可見“右下腹切口、腸管膨出、色深紫、小腸部分可疑壞死，醫(yī)院急行剖腹探查術(shù)，可見腹腔大量膿性惡臭味液體約1000ml，左右下腹分別可見約直徑10cm膿腔，布滿膿苔，周圍軟組織壞死，行腸黏連松解+小腸部分切除+膿腫清除+小腸造瘺術(shù)?！毙g(shù)后胡某病情無好轉(zhuǎn)去世。

死亡診斷：1、感染性休克；2、小腸壞死；3、腹腔膿腫；4、代謝性酸中毒；5、右下腹小腸雙腔造瘺術(shù)后；6、結(jié)腸切除術(shù)后；7、肛瘺切開術(shù)后；8、低蛋白血癥；9、腎功能不全；10、中度貧血；11、電解質(zhì)紊亂、低鈣血癥、高磷血癥、低鎂血癥、高鈉血癥；12、肝功能不全；13、凝血機能異常；14、低血糖癥；15、血小板減少癥；16、心率失常、竇性心動過速。

【代理意見】

胡某家屬對醫(yī)院的診療行為有異議，將醫(yī)院起訴至法院，接受當事人委托后，翻閱了胡某在該醫(yī)院及轉(zhuǎn)至他院就診的全部病歷，認為醫(yī)院存在以下過錯：

一、結(jié)合胡某病情變化、醫(yī)院診療、搶救過程分析，胡某在此次就診前已經(jīng)接受過全結(jié)腸切除，一年前又出現(xiàn)肛瘺，行肛瘺切開術(shù)后傷口未愈合，?？茩z查亦可見肛門外緣有外口，按壓可見膿性分泌物流出。針對此種情況，術(shù)前醫(yī)院未對傷口進行相應(yīng)探查處置，也未對膿性分泌物進行藥敏培養(yǎng)，醫(yī)院違反了肛腸外科的基本診療規(guī)范。

二、醫(yī)院在手術(shù)適應(yīng)選擇及評估方面存在過錯

1、術(shù)前胡某機體存在明顯炎癥，醫(yī)院在未充分消炎治療的情況下，就為胡某實施手術(shù)，增大了其術(shù)后感染的風險。

2、鑒于胡某3年前接受過全結(jié)腸切除術(shù)，此次手術(shù)前又存在血常規(guī)異常、肛瘺外口有膿性分泌物等情形，醫(yī)院再實施小腸造瘺術(shù)前準備不充分，也未在科室開展術(shù)前討論。

術(shù)前討論制度是為了保證醫(yī)療質(zhì)量水平、降低手術(shù)風險，從而保障患者接受手術(shù)安全；術(shù)前討論包括對疾病的診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥、術(shù)式、術(shù)中可能遇到的特殊情況、術(shù)后并發(fā)癥的預防等；通過術(shù)前討論達到針對患者個體的特定化治療，對可能遇到的風險進行評估。

反觀胡某就診的醫(yī)院，沒有實行術(shù)前討論，制定有效的治療方案，直接導致胡某接受的小腸造瘺術(shù)由原定的左下腹切口，因小腸黏連，操作困難，改為正中切口，后又改為右下腹造瘺。多次改變腹部切口勢必加大術(shù)后感染概率，嚴重違反了外科的診療規(guī)范。

3、術(shù)中醫(yī)院未盡到無菌操作的審慎義務(wù)，導致腹腔嚴重感染至感染性休克。胡某轉(zhuǎn)至其他醫(yī)院，行剖腹探查后見膿性液體1000ml，左右下腹部腹腔內(nèi)分別形成10cm膿腫。胡某最終因腹腔內(nèi)嚴重感染至感染性休克去世。

三、術(shù)后圍術(shù)期存在的過錯

1、醫(yī)院在患者血壓下降時未高度重視，血壓降低反而將護理級別由一級護理降至二級護理存在明顯錯誤。

手術(shù)結(jié)束當日，胡某的血壓、心率均正常。術(shù)后次日9時，血壓下降至90/55mmHg，對于胡某血壓下降醫(yī)院未引起重視，將護理級別由一級護理降至二級護理。由于護理級別調(diào)整，醫(yī)院失去了綜合系統(tǒng)觀察患者病情的機會。當日晚9時，患者血壓降至65/45mmHg，心率114次/分，呼吸28次/分，出現(xiàn)發(fā)憋、氣短不適等癥狀，出現(xiàn)休克。

2、病歷臨時醫(yī)囑在術(shù)后前兩日開具6250ml液體進行補液。但在護理記錄單中關(guān)于搶救休克治療沒有任何液體進入量的記載，違反了護理常規(guī)。

3、醫(yī)院肛腸科在術(shù)后第一日22：44邀請呼吸內(nèi)科急會診，而呼吸科于23:44分才到處會診，明顯存在延遲會診的情形。這對搶救患者存在不利因素。

 【鑒定結(jié)果】

胡某家屬依法向法院申請了醫(yī)療過錯鑒定，2019年9月，某鑒定機構(gòu)作出鑒定，認定醫(yī)院對胡某的診療存在過錯，且與胡某的去世存在同等因果關(guān)系。

【案例評析】

    感染性休克是外科多見和治療困難的一類休克。有些感染性休克的病人，可能未見明顯的感染病灶，但是全身炎癥反應(yīng)綜合征，且會出現(xiàn)體溫、心率、呼吸、血氧含量、白細胞計數(shù)異常。多數(shù)的感染性休克的患者表現(xiàn)為躁動、淡漠、或嗜睡、皮膚發(fā)紺、脈搏細微、尿量減少等癥狀。

    附：

     《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條（第十）款：

     會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。

會診記錄應(yīng)另頁書寫。

內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由、目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。

會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。

《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條（第十二）款：

術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及對應(yīng)措施所作的討論，討論內(nèi)容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名。