輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)后至腎衰

一、基本病情

某男，38歲，某年12月10日因右側(cè)腰部疼痛不適，伴惡心，伴尿血，就診于某縣中醫(yī)院，考慮右側(cè)輸尿管結(jié)石，予以體外沖擊波碎石，治療效果欠佳，復(fù)查仍見右側(cè)輸尿管結(jié)石。遂就診于縣醫(yī)院門診進(jìn)行沖擊波體外碎石2次，復(fù)查彩超仍提示右側(cè)輸尿管結(jié)石，遂入院治療。

查雙腎、輸尿管CT示：腎盂擴(kuò)張，其內(nèi)可見液性低密度影，右腎竇部可見結(jié)節(jié)狀致密影，右側(cè)輸尿管擴(kuò)張，梗阻位于上段，于約相當(dāng)于腰3椎體及腰4-5錐間隙水平右側(cè)輸尿管內(nèi)分別見一結(jié)節(jié)狀致密影。

超聲見：右腎竇部可見3*2mm等幾個(gè)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，右腎竇部回聲分離18mm，右輸尿管上段內(nèi)徑11mm，距腎門約57mm處探及10*6mm強(qiáng)回聲，后伴聲影，右輸尿管上段還可見6*4mm強(qiáng)回聲，后伴聲影。

入院診斷：右腎結(jié)石、右腎積水、右側(cè)輸尿管結(jié)石。

12月13日醫(yī)院為患者實(shí)施經(jīng)尿道輸尿管鏡右輸尿管結(jié)石氣壓彈道碎石取石術(shù)，術(shù)中見右輸尿管上段狹窄，狹窄段長約2cm，其上方可見黃褐色桑椹狀結(jié)石兩枚，大約15*9mm、10*7mm，與周圍粘膜黏連，粘膜充血水腫，可見肉芽包裹結(jié)石，輸尿管蠕動(dòng)差，術(shù)中診斷右輸尿管結(jié)石、右輸尿管狹窄。術(shù)后12天患者出院。出院診斷：右側(cè)輸尿管結(jié)石、右腎積水、右腎結(jié)石。

患者出院后一直高燒不退，隱痛不適，次年1月8日，遂前往其他醫(yī)院就診，查腹部、腎臟CT示：右側(cè)腎盂結(jié)石，大小約0.7*0.8cm；右側(cè)輸尿管上段結(jié)石，大小約0.5*0.4cm；右側(cè)腎盂及上段輸尿管擴(kuò)張積水；右側(cè)腰大肌外側(cè)囊狀團(tuán)塊影，上緣與同側(cè)輸尿管關(guān)系緊密相通；后回到接受手術(shù)的醫(yī)院門診行穿刺引流術(shù)。次年3月17日，到他院就診，行輸尿管鏡檢查術(shù)，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)右側(cè)輸尿管萎縮閉鎖，行右腎造瘺術(shù)；

患者認(rèn)為縣醫(yī)院的診療行為有過錯(cuò)，訴至當(dāng)?shù)胤ㄔ?；訴訟過程中委托了司法鑒定。

二、分析討論；

經(jīng)鑒定，鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)為醫(yī)院診療行為存在以下過錯(cuò)：

1、醫(yī)院未針對患者病情進(jìn)行替代方案的充分告知義務(wù)。

輸尿管上段結(jié)石的治療方法包括：體外震波碎石、若采取體外碎石治療無效后可以改為開放取石術(shù)或腎鏡碎石術(shù)、輸尿管鏡碎石術(shù)等；  

本案中患者已經(jīng)接受過兩次超聲波體外碎石均無效，而且術(shù)中可見結(jié)石與周圍粘膜粘連。此種情況下，行經(jīng)輸尿管彈道碎石發(fā)生輸尿管損傷風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)及時(shí)終止手術(shù)，改用其他更好的方式，如考慮行輸尿管切開取石術(shù)。

2、經(jīng)輸尿管彈道碎石取石術(shù)常見的術(shù)后并發(fā)癥即為輸尿管損傷，醫(yī)院術(shù)中、術(shù)后未針對該風(fēng)險(xiǎn)行必要檢查、未盡到審慎注意義務(wù)。術(shù)后亦未進(jìn)行超聲或影像學(xué)檢查，術(shù)中對雙J管放置不到位，存在過錯(cuò)。

3、患者在次年1月8日超聲及CT所見，應(yīng)診斷“右輸尿管漏”醫(yī)院僅是給予患者局部引流穿刺，未就引流液情況進(jìn)行診斷，處置方案選擇不當(dāng)，違反了基本診療規(guī)范，最終導(dǎo)致患者錯(cuò)失輸尿管補(bǔ)救的機(jī)會。

綜合認(rèn)定醫(yī)院的診療過錯(cuò)與患者右輸尿管長段閉鎖、累及右腎功能嚴(yán)重受損之間存在主要原因。

三、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

       本案中，經(jīng)輸尿管彈道碎石取石術(shù)最常見的并發(fā)癥是輸尿管損傷，包括穿孔、撕裂等。但是此種并發(fā)癥并非難以避免。對于可以避免的并發(fā)癥，醫(yī)務(wù)人員必須高度注意，采取積極有效的措施來預(yù)防并發(fā)癥的出現(xiàn)。如通過術(shù)前評估患者病情，術(shù)式選擇、術(shù)中B超、腎盂造影檢查、術(shù)后定期復(fù)查等措施，可以有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。