【關(guān)鍵字】手外傷 感染  手指關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙

　　【案情簡(jiǎn)介】

　　王某某，49周歲，因右手食指外傷伴疼痛、流血1小時(shí)，于2013年5月5日22:50入X醫(yī)院處就診，值班護(hù)士給予簡(jiǎn)單清創(chuàng)縫合后收入院。入院診斷：1、右手食指背側(cè)軟組織挫裂傷；2、外傷性壓痛。

　　5月7日晚上，原告自覺(jué)患處疼痛加重，值班醫(yī)師給予拆除縫線，換藥見(jiàn)傷口紅腫且有炎性滲出，值班醫(yī)師說(shuō)明天再處理。5月8日上班后醫(yī)師仍不及時(shí)給予處理傷口，原告疼痛難忍，提出轉(zhuǎn)院，遂即轉(zhuǎn)入XX醫(yī)院處進(jìn)一步治療。

　　XX醫(yī)院入院診斷為：右食指外傷術(shù)后感染。入院情況：右手背及食指紅腫、疼痛較著，皮溫高，傷口處見(jiàn)大量膿液滲出，傷緣皮膚血運(yùn)差。入院后急癥在指根麻醉下行右食指外傷感染清創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)后給予抗生素等抗感染治療，于2013年5月12日出院。

　　出院后在X醫(yī)院下屬的衛(wèi)生室給予輸液等抗感染治療，于5月21日再次入X醫(yī)院處住院治療，又給予拆除縫線，換藥見(jiàn)右手食指背側(cè)近指間關(guān)節(jié)處紅腫，有膿性分泌物，創(chuàng)面組織不新鮮，活動(dòng)后疼痛，受限。行對(duì)癥治療后于2013年5月30日出院。出院后在X醫(yī)院下屬的衛(wèi)生室繼續(xù)輸液等抗感染治療。

　　治療一年后，原告患處肉芽組織生長(zhǎng)，傷口愈合?，F(xiàn)原告患處仍疼痛不適，活動(dòng)受限，經(jīng)醫(yī)學(xué)會(huì)作出的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，構(gòu)成四級(jí)醫(yī)療事故，被告負(fù)完全責(zé)任，并經(jīng)某司法鑒定中心鑒定為為十級(jí)傷殘。外院復(fù)查X線示：右手第2關(guān)節(jié)骨間關(guān)節(jié)炎，建議手術(shù)治療。

　　【案情分析】

　　（一）X醫(yī)院在診療過(guò)程中存在以下過(guò)錯(cuò)：

　　一、清創(chuàng)縫合術(shù)應(yīng)為執(zhí)業(yè)醫(yī)師操作，本案中由X醫(yī)院的值班護(hù)士進(jìn)行了清創(chuàng)縫合術(shù)，X醫(yī)院存在過(guò)錯(cuò)。

　　根據(jù)清創(chuàng)縫合術(shù)的操作規(guī)范，應(yīng)當(dāng)由術(shù)者、助手、護(hù)士3人操作，，術(shù)者應(yīng)當(dāng)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師操作，而護(hù)士未參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能培訓(xùn)，臨床實(shí)踐少，無(wú)經(jīng)驗(yàn)且無(wú)權(quán)進(jìn)行該操作。X醫(yī)院在開(kāi)庭時(shí)已認(rèn)可由值班護(hù)士進(jìn)行了清創(chuàng)縫合術(shù)。因此，由護(hù)士進(jìn)行清創(chuàng)縫合術(shù)，X醫(yī)院存在明顯過(guò)錯(cuò)。

　　二、X醫(yī)院未按操作規(guī)程進(jìn)行清創(chuàng)縫合，對(duì)感染傷口清創(chuàng)不徹底，且感染傷口不宜縫合而給予縫合，其存在過(guò)錯(cuò)。

　　清創(chuàng)縫合術(shù)的操作步驟為：1.清洗去污 ①用無(wú)菌紗布覆蓋傷口;②剪去毛發(fā)，除去傷口周圍的污垢油膩(用肥皂水、松節(jié)油)，用外用生理鹽水清洗創(chuàng)口周圍皮膚。2.傷口的處理 ①常規(guī)麻醉后，消毒傷口周圍的皮膚，取掉覆蓋傷口的紗布，鋪無(wú)菌巾。換手套，穿無(wú)菌手術(shù)衣;②檢查傷口，清除血凝塊和異物;③切除失去活力的組織;④必要時(shí)可擴(kuò)大傷口，以便處理深部創(chuàng)傷組織;⑤傷口內(nèi)徹底止血;⑥最后再次用無(wú)菌生理鹽水和雙氧水反復(fù)沖洗傷口。3.縫合傷口 ①更換手術(shù)單、器械和手術(shù)者手套;②按組織層次縫合創(chuàng)緣;③污染嚴(yán)重或留有死腔時(shí)應(yīng)置引流物或延期縫合皮膚。4.傷口覆蓋無(wú)菌紗布或棉墊，以膠布固定。

　　X醫(yī)院明知感染傷口，未盡其注意義務(wù)，只是對(duì)傷口簡(jiǎn)單沖洗，縫合，覆以棉球，包扎。其違反了“用無(wú)菌生理鹽水和雙氧水反復(fù)沖洗傷口”“清除異物，切除壞死組織”“污染嚴(yán)重或留有死腔時(shí)應(yīng)置引流物或延期縫合皮膚”“傷口覆蓋無(wú)菌紗布或棉墊”等清創(chuàng)縫合術(shù)的原則，X醫(yī)院存在過(guò)錯(cuò)。

　　三、被告應(yīng)當(dāng)根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷，被告未書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷且未對(duì)清創(chuàng)縫合術(shù)手術(shù)過(guò)程進(jìn)行記錄，存在過(guò)錯(cuò)。

　　《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第十四條之規(guī)定，門(mén)（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。第二十二條第十五款之規(guī)定，手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。X醫(yī)院被告未書(shū)寫(xiě)病歷且未對(duì)清創(chuàng)縫合術(shù)手術(shù)過(guò)程進(jìn)行記錄，存在過(guò)錯(cuò)。

　?。ǘX醫(yī)院在診療過(guò)程中存在以下過(guò)錯(cuò)：

　　一、XX醫(yī)院對(duì)感染傷口處理不當(dāng)，導(dǎo)致再次感染發(fā)生。

　　根據(jù)清創(chuàng)縫合術(shù)操作規(guī)程，“對(duì)污染嚴(yán)重或留有死腔時(shí)應(yīng)置引流管或延期縫合皮膚”。XX醫(yī)院在2013年5月8日的清創(chuàng)記錄中描述“放置引流條一條引流，顯露創(chuàng)面，未縫合”，這在臨床實(shí)踐中是行不通的，對(duì)清創(chuàng)后的傷口，要么縫合時(shí)放置引流管引流膿液，要么延期縫合傷口。因此，XX醫(yī)院對(duì)感染傷口處理不當(dāng)，導(dǎo)致再次感染發(fā)生。

　　二、XX醫(yī)院未盡應(yīng)有的注意義務(wù)，每2天換藥一次，其處理不及時(shí)，且縫合過(guò)早，導(dǎo)致再次拆除縫線，致使傷口經(jīng)久不愈。

　　XX醫(yī)院的病程中顯示，對(duì)原告的傷口每2天換藥一次。在臨床實(shí)踐中，應(yīng)視傷口感染程度進(jìn)行傷口處理，“對(duì)膿液或分泌物較多的傷口：此類創(chuàng)面宜用消毒溶液濕敷，以減少膿液或分泌物。濕敷藥物視創(chuàng)面情況而定，可用l：5000呋喃西啉或漂白粉硼酸溶液等。每天換藥2～4次”，而XX醫(yī)院在明知原告?zhèn)谀撘狠^多的情況下，每2天換藥一次，其處理不及時(shí)，且縫合過(guò)早，導(dǎo)致再次拆除縫線，致使傷口經(jīng)久不愈。

　　原告患處肉芽組織生長(zhǎng)緩慢，傷口經(jīng)久不愈，治療一年后傷口才愈合?，F(xiàn)原告患處仍疼痛不適，活動(dòng)受限，外院復(fù)查X線示：右手第2關(guān)節(jié)骨間關(guān)節(jié)炎，建議手術(shù)治療。

　　綜上所述，由于二醫(yī)院在對(duì)原告的診治過(guò)程中違反了法律法規(guī)及相關(guān)醫(yī)療規(guī)范，具有明顯過(guò)錯(cuò)，且過(guò)錯(cuò)與原告右手傷殘間存在直接因果關(guān)系。

　　【鑒定情況】

　　在X醫(yī)院第一份病歷中，《入院記錄》的入院日期為“2014.5.5 22:50”，記錄日期為“2014.5.6 7:00”。原告實(shí)際入院日期為2013.5.5 22:50，按一般人常規(guī)思維和書(shū)寫(xiě)習(xí)慣，在2013年書(shū)寫(xiě)年份時(shí)只能寫(xiě)2013，或在剛跨入2014年時(shí)會(huì)誤寫(xiě)2013，而原告入院時(shí)間已經(jīng)是5月份，不存在誤寫(xiě)可能，因此該份病歷存在篡改，醫(yī)學(xué)會(huì)出具的《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書(shū)》認(rèn)為“醫(yī)方存在入院記錄不屬實(shí)的過(guò)錯(cuò)，患者第一次住院病歷的入院記錄中，入院日期和記錄日期與患者實(shí)際入院時(shí)間不符，導(dǎo)致無(wú)法分析醫(yī)方診療過(guò)程是否違規(guī)。結(jié)論：本案例構(gòu)成四級(jí)醫(yī)療事故，醫(yī)方負(fù)完全責(zé)任”。

　　原告先后向三個(gè)司法鑒定機(jī)構(gòu)申請(qǐng)進(jìn)行醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定，均因病歷存在篡改而被退回，導(dǎo)致無(wú)法進(jìn)行醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定，規(guī)定，患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)：（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。據(jù)此推定被告存在過(guò)錯(cuò)，因此被告應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。

　　【法院判決】

　　根據(jù)X醫(yī)院病歷篡改，推定X醫(yī)院承擔(dān)全部責(zé)任，判決如下：

　　1、X醫(yī)院賠償原告醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金等各項(xiàng)損失39437.92元。

　　2、駁回原告對(duì)XX醫(yī)院的訴訟請(qǐng)求。