2015年5月4日，張某進(jìn)行胃癌根治術(shù)后，因胸悶、憋喘在北京某醫(yī)院接受住院治療。該院診斷其為胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)、胸腔積液、間質(zhì)性肺炎、急性冠脈綜合征以及左上肢深靜脈血栓。醫(yī)方予抗炎、平喘、化痰中藥扶正等姑息治療。2015年5月9日，張某口服替吉奧，有惡心、嘔吐癥狀，醫(yī)方停止其口服化療藥。對(duì)張某的咳嗽氣喘予霧化吸入及激素平喘治療。2015年5月13日，張某一般狀況差，仍有胸悶、憋喘癥狀，9時(shí)40分心率增至200次/分，心電圖示快速房顫，予西地蘭0.2mg靜點(diǎn)，嗎啡10mg入壺，鹽酸胺碘酮備用。11時(shí)左右心律轉(zhuǎn)為竇性心律，血壓平穩(wěn)，心率約100次/分。2015年5月14日3時(shí)及17時(shí)，予嗎啡10mg皮下注射。張某日間憋喘明顯，伴煩躁不安，考慮心功能衰竭、呼吸衰竭，予對(duì)癥治療后無緩解，于當(dāng)日22時(shí)35分出現(xiàn)意識(shí)喪失，心率下降、呼吸減慢，反復(fù)予以心三聯(lián)、呼吸興奮劑搶救，后搶救無效死亡。

    患者家屬認(rèn)為，醫(yī)院存在超劑量、多次對(duì)患者注射鹽酸嗎啡注射液，最終導(dǎo)致患者因呼吸衰竭死亡。醫(yī)方則認(rèn)為，診斷明確，治療符合相關(guān)規(guī)范，對(duì)患者的搶救及時(shí)，履行了積極的搶救義務(wù)以及告知義務(wù)。醫(yī)院在嗎啡的使用上符合相關(guān)用法、用量，醫(yī)方對(duì)張某的診療不存在過錯(cuò)，與張某的死亡無因果關(guān)系。北京某鑒定機(jī)構(gòu)依法出具的鑒定意見認(rèn)為在張某明顯缺氧和沒有給予呼吸機(jī)輔助通氣的情況下，醫(yī)院應(yīng)用嗎啡不夠慎重，醫(yī)方應(yīng)負(fù)輕微責(zé)任。

    此案在北京市東城區(qū)人民法院一審判決，本案的亮點(diǎn)也是爭議點(diǎn)——最后法院未采納鑒定機(jī)構(gòu)出具的鑒定意見，判決認(rèn)為醫(yī)院在對(duì)張某使用嗎啡的過程中方法、用量并無不妥，并認(rèn)定醫(yī)院對(duì)張某實(shí)施的診療行為不存在醫(yī)療過錯(cuò)，駁回了患者家屬的訴訟請(qǐng)求。法院認(rèn)為，患胃癌晚期的張某，在住院期間多次注射嗎啡，其死亡與嗎啡的使用并無因果關(guān)系，因此駁回家屬索賠近24萬元的訴訟請(qǐng)求。[1]2018年1月25日，北京市高級(jí)人民法院與新京報(bào)聯(lián)合評(píng)選的2017年度十大媒體關(guān)注案例揭曉，此案榜上有名，被稱為國內(nèi)首例嗎啡醫(yī)療糾紛案。

    法院意見：患者死亡與嗎啡無因果關(guān)系。[2]本案在鑒定意見作出后，醫(yī)院對(duì)該結(jié)論不服，申請(qǐng)鑒定人出庭質(zhì)詢。兩名鑒定人出庭接受質(zhì)詢。主審法官認(rèn)為，質(zhì)詢過程中，發(fā)現(xiàn)鑒定存在一些疑點(diǎn)。他們（鑒定人）不能明確說明患者在使用嗎啡時(shí)，須有輔助呼吸機(jī)支持的相關(guān)依據(jù)，以及患者是否存在使用嗎啡的適應(yīng)證等，而這些是判決本案需要厘清的關(guān)鍵問題。法官因此在被告醫(yī)院外組織醫(yī)學(xué)及法醫(yī)學(xué)專家論證患者死亡與嗎啡使用的因果關(guān)系問題。

    法院還對(duì)張某的用藥時(shí)間和癥狀進(jìn)一步分析：第一次使用嗎啡后，要嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患者是否出現(xiàn)呼吸減慢等癥狀，如無不良反應(yīng)，則考慮之后使用同等劑量。張某在第一次用藥后并無不良反應(yīng)，隨后的用藥均為皮下注射，也沒有出現(xiàn)不良反應(yīng)。法官表示，張某是癌癥晚期，呼吸困難、煩躁不安，而嗎啡具有鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，其具有使用嗎啡的適應(yīng)證，且在使用時(shí)無需輔助呼吸機(jī)支持。

    法院經(jīng)審理認(rèn)為，張某意識(shí)喪失、心率下降、呼吸減慢直至死亡，已是距其最后一次使用嗎啡5個(gè)多小時(shí)后，因此可認(rèn)定該情況與嗎啡的使用并無因果關(guān)系。案件審理沒有使用司法鑒定意見，而是從臨床醫(yī)學(xué)實(shí)操出發(fā)通過法律手段厘清是非，摒棄以鑒定替代判決。此為本案的亮點(diǎn)。

    法官表示，醫(yī)院在慎重采取醫(yī)療措施的前提下，一旦出現(xiàn)患者傷亡情況，法院需要充分聽取醫(yī)患雙方的意見與辯解，在醫(yī)院無過錯(cuò)的情況下，一旦讓其“過度”承擔(dān)責(zé)任，則損害的很可能是廣大患者的利益。毫無疑問，該案中患方、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及鑒定機(jī)構(gòu)都不約而同地?zé)o法回避一個(gè)問題——嗎啡的超說明書用藥的合法性問題。

    患方認(rèn)為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在使用嗎啡時(shí)存在超劑量。患方在訴訟中認(rèn)為醫(yī)方于2015年5月13日壺入10mg，次日皮下注射2次各10mg，存在超劑量使用嗎啡的情況。醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為嗎啡超適應(yīng)證使用是國內(nèi)外通用行為，不存在任何違法，治療過程中不存在醫(yī)療過錯(cuò)。醫(yī)方辯稱，在治療過程中，應(yīng)用嗎啡是為了緩解患者呼吸困難的癥狀，并著重強(qiáng)調(diào)該患者是終末期癌癥患者，屬于臨終病人，對(duì)其使用嗎啡是姑息療法，可以緩解疼痛。鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在嗎啡超禁忌證使用的問題，且未盡到相應(yīng)的注意義務(wù)。鑒定機(jī)構(gòu)在鑒定意見中明確提出急性左心衰竭晚期并出現(xiàn)呼吸衰竭者屬于忌用嗎啡范疇。

    法院在最后判決中雖然對(duì)諸方觀點(diǎn)逐一予以闡釋，但并沒有對(duì)超說明書用藥的行為進(jìn)行法律定性，我國在超說明書用藥的問題上缺乏明確的法律規(guī)定，造成了在臨床用藥過程中患者負(fù)擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，訴訟時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任的窘境。

    現(xiàn)實(shí)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)超藥品說明書用藥情況普遍，在診療過程中監(jiān)管不力，超說明書用藥的行為在立法上也無明確的法律定位，鑒定機(jī)構(gòu)也缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)或原則的情況下，對(duì)于超說明書用藥進(jìn)行鑒定時(shí)，無論怎樣評(píng)判，均有想當(dāng)然之嫌。

    醫(yī)療實(shí)踐中，合理用藥是一個(gè)很難評(píng)價(jià)的問題，需要綜合評(píng)價(jià)用藥的有效性、科學(xué)性、合理性等。在臨床實(shí)踐中，說明書滯后情形時(shí)有發(fā)生，帶來診療活動(dòng)的法律風(fēng)險(xiǎn)，即嗎啡案所展現(xiàn)的樣子，那么，因超說明書用藥引起糾紛，該如何評(píng)價(jià)超說明書用藥問題就成了鑒定界迫切需要解決的問題，特別是評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)問題。此問題不僅涉及法學(xué)、醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、管理學(xué)以及司法鑒定等多個(gè)領(lǐng)域，同時(shí)也關(guān)系到我國臨床用藥安全，關(guān)系到我們每個(gè)人的生命健康。即目前最被關(guān)注的環(huán)食藥問題之“藥”的問題。