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重癥胰腺炎誤診消化道穿孔致死亡,醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任
作者:趙潔律師 發(fā)布時間:2020-07-15 瀏覽量:0
一、雙方當(dāng)事人
醫(yī)方:天津某三甲專科醫(yī)院
患方:X,男,69歲
二、診療經(jīng)過
【入院】
2015年4月4日12:35,患者因2小時前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛,持續(xù)性就診,院方僅查立位腹平片即以“腹痛,上消化道穿孔?”收住胃腸外科
體格檢查:T 36.8℃,P80次/分,R 19次/分,BP 120/70mmHg,鞏膜無黃染,上腹部可及壓痛,有反跳痛,膽囊無壓痛,肝濁音界存在,移動性濁音陰性
入院診斷為:1.腹痛待查 上消化道穿孔?2.彌漫性腹膜炎 3.前列腺增生
【手術(shù)】
麻醉記錄記載:患者在病房血壓140/80mmHg,脈率70次/分,呼吸18次/分
2015年4月4日16:00手術(shù)
手術(shù)名稱:剖腹探查+膽囊切除及膽總管探查+T管引流+胰腺背膜切開+腹腔引流
術(shù)前診斷:彌漫性腹膜炎+上消化道穿孔?
術(shù)后診斷:急性出血性胰腺炎(壞死性)+膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎+膽總管結(jié)石伴膽管炎+彌漫性腹膜炎
手術(shù)記錄記載:見胰腺充血、水腫、呈暗紅色,質(zhì)地較硬,行胰腺被膜切開……切開膽囊見膽囊內(nèi)泥沙樣結(jié)石數(shù)枚,家屬看過后送病理
【術(shù)后】
4月5日13:20,發(fā)現(xiàn)心率上升,HR190-200bpm,Bp 105/70mmHg,R40-50bpm,SpO2 93-94%,房顫,予胺碘酮150mg靜脈推注10min;
4月5日15:00,使用呋塞米,并補鈣治療;
4月5日19:00,HR180-200,BP106/62,R45-50,SPO2 90-94%,房顫,當(dāng)日無尿,肌酐增高,換抗生素為美羅培南,碳酸氫鈉200ml糾正酸中毒;
4月6日2:00,突發(fā)血氧飽和度下降至80%左右,鼻導(dǎo)管及面罩吸氧升至90%,5:00血壓下降至BP75/40mmHg,予多巴胺200mg+5%gs250ml升壓;
4月6日7:10,轉(zhuǎn)至ICU,患者鞏膜黃染,腸鳴音未聞及,考慮ARDS可能,胸部CT檢查,呼吸機輔助呼吸,大劑量利尿劑泵入,泰能及甲硝唑抗感染,奧曲肽抑酶,烏司他丁聯(lián)合血必凈清除炎性介質(zhì)等治療;
4月6日10:40,排褐色稀便,血尿淀粉酶升高,血小板減少,D-二聚體升高,予葡萄糖酸鈣20ml靜推;
4月6日16:30,BP 98/54mmHg,HR128,少尿;
4月6日17:30,BP 68/40mmHg,行去甲腎上腺素抗休克后BP 115/60mmHg
4月6日20:00,間斷低血糖,最低至2.9mmol/l,體溫40.1°;
4月7日1:30,行血液凈化治療后血壓123/77mmHg;
4月7日8:55,患者病危,HR152-161bpm,BP 123/58mmHg,R34bpm,SPO2 93%,雙側(cè)腹腔引流少量咖啡色引流液,肢端紫紺,脈細(xì)弱,乳酸12mmol/l,血AMY546.7u/l;
4月7日19:50,結(jié)膜出血腫脹,尿量僅60ml,予羥乙基淀粉擴容,行CVVH治療;
4月8日7:00,大劑量血管活性藥物抗休克;
4月8日20:00,HR 144bpm, NBP 75-85/35-55mmHg,SPO2 80%,患者神志不清,雙眼結(jié)膜水腫出血,雙肺呼吸音粗,心音低鈍,尿量10ml;
2015年4月9日13:50,停用升壓藥后患者心率逐漸下降;
2015年4月9日14:17,患者死亡,死亡原因:重癥急性胰腺炎,膿毒性休克,多臟器功能衰竭
【死亡后回報】
4月10日病理報告:慢性膽囊炎,色素性結(jié)石
【律師分析】
本案中,患者入院時并無急性重癥疾病存在,因醫(yī)方盲目自信導(dǎo)致誤診和漏診,不僅未行應(yīng)有的檢查和術(shù)前討論就忙著進行手術(shù),同時還違反了手術(shù)禁忌,手術(shù)時機選擇不當(dāng);隨后醫(yī)方又對發(fā)現(xiàn)的胰腺炎采取了規(guī)范中所未收錄的錯誤術(shù)式,切開胰腺被膜導(dǎo)致了感染擴散加重,處理膽管結(jié)石過程存在過錯,導(dǎo)致術(shù)后梗阻性黃疸的發(fā)生;在后續(xù)治療時又嚴(yán)重怠于行使職責(zé),晚了7小時和23小時才執(zhí)行緊急化驗的醫(yī)囑,導(dǎo)致患者失去了早期治愈的寶貴時間;后續(xù)治療方案制定不利,利尿劑用量嚴(yán)重違反基本規(guī)定, 未經(jīng)血容量評估就盲目大量使用,最終以上諸多過程最終將患者推向了死亡的終局。
我方認(rèn)為,就現(xiàn)有的醫(yī)療水平和遵守相關(guān)診療規(guī)范,入院時對患者作出急性胰腺炎的準(zhǔn)確診斷是可以實現(xiàn)的,不存在診斷不出的可能性。在采取內(nèi)科保守治療后,完全可以避免造成死亡結(jié)果,即使錯誤地進行了手術(shù),若早期積極治療也會阻止其不良轉(zhuǎn)歸(院方死亡病例討論記錄也證明了其早期治療不利:注意重癥胰腺炎在疾病早期積極治療,早期生命體征監(jiān)測及化驗指標(biāo)監(jiān)測,及早期血液凈化對疾病轉(zhuǎn)歸起到重要作用),
由此可見,患者從輕癥一步步走向死亡的一系列病情變化完全不能用所謂疾病的自然轉(zhuǎn)歸解釋!
【醫(yī)學(xué)會鑒定意見】
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