孫明明律師

孫明明律師點評：訂立保險合同，保險人就有關(guān)情況提出詢問時，投保人應(yīng)當如實告知。該告知的義務(wù)是指的是對保險人的詢問的告知，即保險人如果不進行詢問，投保人無須主動告知。

吉林省白山市中級人民法院

民 事 判 決 書

（2022）吉06民終405號

       上訴人（原審被告）：中國某財產(chǎn)保險股份有限公司達州市分公司，住所地：四川省達州市通川區(qū)。

       被上訴人（原審原告）：魏某東，男，1989年11月25日出生，漢族，住吉林省白山市靖宇縣。

       上訴人中國某財產(chǎn)保險股份有限公司達州市分公司（以下簡稱達州分公司）因與被上訴人魏某東人身保險合同糾紛一案，不服靖宇縣人民法院（2022）吉0622民初83號民事判決，向本院提起上訴。本院于2022年6月4日立案后，依法組成合議庭，公開開庭進行了審理，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。

       達州市分公司上訴請求：撤銷（2022）吉0622民初83號民事判決書，改判駁回魏某東的訴訟請求。事實與理由：一審認定事實錯誤。四川某企業(yè)服務(wù)有限公司在上訴人公司為吉林某農(nóng)業(yè)發(fā)展有限公司的244人（含魏某東）投保團體意外傷害保險，其投保時是電子投保。在電子投保的過程中，保險單對1-4類（不含高空）有明確說明，果農(nóng)屬于2類，被上訴人對其是在打松塔（采松子）有明確認可，大多數(shù)松樹的高為20-50米，最高可達75米，當然屬于高空作業(yè)，電子保單中對高空作業(yè)有明確說明，不屬于賠付范圍。電子保單跟普通的紙質(zhì)保單投保不同，不存在字體加粗等明顯標注等紙質(zhì)保單需要的特別提示義務(wù)。在電子投保的過程中對拒賠有明確的提示。

       被上訴人魏某東辯稱，一審法院認定事實清楚，證據(jù)充分，適用法律正確，請求二審法院維持一審判決。理由如下：1．上訴狀所稱果農(nóng)屬于2類職業(yè)，職業(yè)類別屬于保險公司對被保險人的職業(yè)單方進行的分類，職業(yè)工種屬于保險公司詢問、投保人如實告知的事項?！吨腥A人民共和國保險法》第十六條第一款：“訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人有關(guān)情況提出詢問時，投保人應(yīng)當如實告知。該告知的義務(wù)是指的是對保險人的詢問的告知，即保險人如果不進行詢問，投保人無須進行告知”。一審中已經(jīng)查明達州分公司在投保時保險公司并未對職業(yè)類別進行詢問，更沒有告知說明果農(nóng)的職業(yè)屬于高空作業(yè)。2．保單特別約定部分高度超過2米為高空作業(yè)，沒有安全措施不予理賠等條款中限制或者免除保險公司責任的部分，均屬于免除保險公司責任的條款，這些免責條款并沒有按照法律規(guī)定加黑加粗，依據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十一條：“保險合同訂立時，保險人在投保單或者保險單等其他保險憑證上，對保險合同中免除保險人責任的條款，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標志作出提示的，人民法院應(yīng)當認定其履行了保險法規(guī)定的提示義務(wù)”?！吨腥A人民共和國保險法》第十七條：“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當附格式條款，保險人應(yīng)當向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力”。上述規(guī)定的適用不區(qū)分電子保單與紙質(zhì)保單。3．依據(jù)《中華人民共和國保險法》第十三條：“投保人提出保險要求，經(jīng)保險人同意承保，保險合同成立。保險人應(yīng)當及時向投保人簽發(fā)保險單或者其他保險憑證。保險單或者其他保險憑證應(yīng)當載明當事人雙方約定的合同內(nèi)容。當事人也可以約定采用其他書面形式載明合同內(nèi)容。依法成立的保險合同，自成立時生效”。依法成立的保險合同，對雙方均具有約束力。

       一審魏某東訴訟請求：請求依法判令達州分公司給付保險金204858.81元（其中傷殘保險金200000元、醫(yī)療費4058.81元、住院津貼800元）。事實與理由：2020年8月24日，魏某東在達州分公司投保了團體意外傷害保險電子保險單，保單號為：PEAC202051300，保單承保意外身故、殘疾給付100萬元、意外醫(yī)療費用補償10萬元、意外住院津貼18，000元，保險期間從2020年8月25日零時起至2020年9月24日24時止。2020年9月10日上午9點許，魏某東在靖宇縣護林村采摘松子時不慎從果樹上墜落，隨后緊急送往靖宇縣人民醫(yī)院治療，經(jīng)診斷為腰4椎壓縮性骨折。2020年9月21日，魏某東未治愈后出院。住院期間，魏某東共花銷醫(yī)療費5173.52元。2021年5月18日，魏某東自行委托天津市某司法鑒定中心進行傷殘鑒定。2021年6月16日，天津市某司法鑒定中心作出津某【2021】臨床鑒字第239號鑒定意見書，鑒定結(jié)論為：魏某東腰4椎體壓縮性骨折致腰部活動受限程度構(gòu)成九級傷殘。

       一審法院認定事實：2020年8月24日，四川某企業(yè)服務(wù)有限公司在達州分公司投保了團體意外傷害保險，保險單號為：PEAC202051300，被保險人人數(shù)：吉林某農(nóng)業(yè)發(fā)展有限公司244人，魏某東在投保人提供的被保險人名單中。保障項目：意外身故、殘疾給付100萬元，意外醫(yī)療費用補償10萬元（給付比例80％、每次事故門、急診限額0元、每次事故免賠額100元），意外住院津貼18000元（每次免賠日數(shù)3日，每日最高給付津貼日數(shù)90日，每份每日津貼給付標準為100元，總給付日數(shù)180日）。保險期間自2020年8月25日0時至2020年9月24日24時止，保險費合計14640元。特別約定：6．傷殘評定標準適用《人身保險傷殘評定標準及代碼》，九級傷殘給付比例20％。7．本保單承保的被保險人的雇員（或工作人員）在出險時，實際從事的工作危險程度（或職業(yè)類別）高于投保人在投保單、雇員清單及其附件或批改申請書中明確告知的工作危險程度（或職業(yè)類別）的，保險人不承擔賠償責任。6類（含）以上職業(yè)不承擔賠償責任。8．本保單1-4類（不含高空）職業(yè)不承保高空職業(yè)，5類（含高空）、高空職業(yè)承保2米以上高空作業(yè)職業(yè)。高度2米以上為高空作業(yè)，高空作業(yè)必須有安全防護措施，如沒有安全防護措施則不予理賠。15．實際投保工種（職業(yè)類別）：2類、果農(nóng)。2020年9月10日上午9時許，魏某東在靖宇縣護林村采摘松樹子時不慎從樹上墜落，隨后送往靖宇縣人民醫(yī)院治療，經(jīng)診斷為腰4椎壓縮性骨折。2020年9月21日，魏某東未治愈后出院，共住院11天。2020年8月19日，甲方（用人單位）吉林某農(nóng)業(yè)發(fā)展有限公司與乙方（勞動者）魏某東簽訂勞動合同。內(nèi)容為：甲方聘任乙方擔任果農(nóng)，合同期限自2020年8月20日至2020年9月30日止，乙方基本工資待遇為每天300元，以實際出勤天數(shù)為準，工資現(xiàn)金月結(jié)。2021年3月12日，吉林某農(nóng)業(yè)發(fā)展有限公司出具意外事故證明。內(nèi)容為：2020年9月10日上午9時許，魏某東在靖宇縣護林村采摘松樹子時不慎從樹上墜落，導致腰椎骨折。2021年3月18日，長春市人力資源和社會保障局出具（編號2021080）認定工傷決定書。認定魏某東在林場采摘松子時意外摔落，符合《工傷保險條例》第十四條第（一）項之規(guī)定，屬于工傷認定范圍，現(xiàn)予以認定為工傷。2021年5月18日，魏某東自行委托天津市某司法鑒定中心進行傷殘鑒定。2021年6月16日，天津市某司法鑒定中心作出津某【2021】臨床鑒字第239號鑒定意見書，鑒定結(jié)論為：魏某東腰4椎體壓縮性骨折致腰部活動受限程度構(gòu)成九級傷殘。2022年2月23日，吉林某司法鑒定中心出具吉某司鑒中心（2022）臨鑒字第38號鑒定意見書。鑒定意見為：被鑒定人魏某東腰部活動度喪失大于25％，符合傷殘玖級。達州分公司繳納鑒定費1500元。

       一審法院認為，四川某企業(yè)服務(wù)有限公司在達州分公司為吉林某農(nóng)業(yè)發(fā)展有限公司的244人（含魏某東）投保了團體意外傷害保險，系雙方當事人之間的真實意思表示，應(yīng)當認定合法有效。雖然保險單約定1-4類（不含高空），但對案涉投保的2類果農(nóng)并沒有明確說明不含高空作業(yè)，亦未盡到提示說明義務(wù)，對應(yīng)當進行詢問的事項也亦未進行詢問。因保險條款只對投保規(guī)則進行了描述，并未對投保的果農(nóng)不包括采摘松樹果實進行詳細解釋和說明，因此，魏某東因采摘松樹子時不慎從樹上墜落，符合案涉投保時意外傷險的職業(yè)范圍。對特別約定中不承保高空職業(yè)，高度超過2米為高空作業(yè)，沒有安全防護措施不予理賠等免除條款，亦未作出明確告知提示義務(wù)和字體進行加粗明顯標注，并且達州分公司未向法庭出示魏某東從樹上墜落的高度為2米以上及未佩戴安全繩的有效證據(jù)，因此，應(yīng)承擔舉證不能后果。為此，達州分公司應(yīng)在魏某東投保的保險限額內(nèi)，對魏某東所花銷及產(chǎn)生的各項合理費用予以理賠。經(jīng)司法程序重新鑒定，魏某東符合玖級傷殘標準，因此，達州分公司應(yīng)當按照合同約定給付魏某東傷殘保險金200000元。對魏某東主張的4058.81元因未向法庭出示原始票據(jù)，故本院不予支持。對主張的住院津貼應(yīng)按扣除住院津貼免賠為3日，每日給付標準100元計800元予以支持。判決：依照《中華人民共和國保險法》第十三條、第十四條、第十七條、《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋》（二）第九條第一款、第十一條、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十七條之規(guī)定，判決如下：1．被告中國某財產(chǎn)保險股份有限公司達州市分公司于本判決生效之日一次性給付原告魏某東傷殘保險金、住院津貼共計200800元。2．駁回原告魏某東的其他訴訟請求。案件受理費2186元，鑒定費1500元，由魏某東負擔30元、達州市分公司負擔3656元。

       本院二審期間，雙方當事人均沒有提交新證據(jù)。

       本案為民事二審案件，本院只針對上訴人的上訴請求、事實及理由進行審理。

       本院認為：關(guān)于達州分公司稱其已經(jīng)對高空作業(yè)不屬于賠付范圍作了明確說明，且上訴人達州分公司稱“電子保單跟普通的紙質(zhì)保單投保不同，不存在字體加粗等明顯標注等紙質(zhì)保單需要的特別提示義務(wù)”，對此被上訴人魏某東不予認可。依照《中華人民共和國保險法》第十七條：“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當附格式條款，保險人應(yīng)當向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力?！?、《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十一條：“保險合同訂立時，保險人在投保單或者保險單等其他保險憑證上，對保險合同中免除保險人責任的條款，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標志作出提示的，人民法院應(yīng)當認定其履行了保險法規(guī)定的提示義務(wù)?！钡囊?guī)定，電子保單同紙質(zhì)保單同屬保險投保憑證，均受保險法律法規(guī)的約束，不存在超出法律規(guī)定的情形。上訴人達州分公司提供的證據(jù)不足以證明其對“案涉投保的2類果農(nóng)不含高空作業(yè)”等條款向魏某東做了明確說明，也不能證明達州分公司對應(yīng)當進行詢問的事項盡到了法律規(guī)定的詢問義務(wù)；電子保單、責任免除條款的字體未按照法律規(guī)定進行加粗明顯標注，不能證明上訴人達州分公司對免責條款盡到法律規(guī)定的提醒告知義務(wù)，故按照保險法律規(guī)定，上訴人達州分公司應(yīng)當向魏某東承擔理賠責任。一審認定事實清楚，適用法律正確，上訴人達州分公司的上訴理由不符合法律規(guī)定，本院不予支持。

綜上所述，一審認定事實清楚、適用法律正確，中國某財產(chǎn)保險股份有限公司達州市分公司的上訴請求不能成立。《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十七條第一款第（一）項的規(guī)定，判決如下：

       駁回上訴，維持原判。

       二審案件受理費4372元，由中國某財產(chǎn)保險股份有限公司達州市分公司負擔。

       本判決為終審判決。

審 判 長　鄭文斌

審 判 員　王立新

審 判 員　李　楠

二〇二二年六月二十九日

法官助理　楊　棟

書 記 員　祝健喬