李永敬律師

**就診**醫(yī)院醫(yī)療過錯(cuò)分析

基本觀點(diǎn):被告在給原告的診療過程中,存在一系列的醫(yī)療過失,包括沒有盡到風(fēng)險(xiǎn)預(yù)見義務(wù)、風(fēng)險(xiǎn)告知義務(wù)、風(fēng)險(xiǎn)回避義務(wù),嚴(yán)重侵害了原告的知情權(quán)和自我決定權(quán),并直接導(dǎo)致了原告死亡的損害后果

事實(shí)與理由:

一、基本診療過程: 患者郭某某，女，68歲，家住市內(nèi)。因2010年2月11日左腕部受傷，于2010年2月27日上午到某集團(tuán)某醫(yī)院骨科門診部就診。門診診斷：左腕Smith骨折。門診醫(yī)師賈某某遂給予手法復(fù)位?；颊哂?/span>2010年2月28日上午10時(shí)20分猝死。

二、院方在診療過程當(dāng)中存在以下重大過失：

1、沒有盡到風(fēng)險(xiǎn)預(yù)見義務(wù)。缺乏對(duì)于手法復(fù)位的風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知，相關(guān)檢查及病史收集不全面，沒有針對(duì)性的選擇手術(shù)方式最終導(dǎo)致患者死亡。

違反診療常規(guī)沒有對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)詢問及做詳細(xì)的相應(yīng)體格檢查，以至于對(duì)患者情況了解不夠，盲目手術(shù)，最終引發(fā)不良后果。首先，門診醫(yī)生未詢問患者既往史，對(duì)患者既往病史未予重視。其次，對(duì)68歲高齡的患者未行心率、血壓、心電圖等常規(guī)必要輔助檢查，以至于對(duì)患者的基本情況缺乏了解。衛(wèi)生部頒發(fā)的《病歷書寫規(guī)范》中明確規(guī)定：“門診病歷有以下內(nèi)容組成：1門診病歷首頁；2門（急）診病歷記錄；3在門診進(jìn)行的化驗(yàn)、特殊檢查聲、影像學(xué)報(bào)告單等。其中門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。

2，沒有盡到風(fēng)險(xiǎn)告知義務(wù)。沒有告知手法復(fù)位風(fēng)險(xiǎn)及替代治療方法，侵害了患者的知情權(quán)、決定權(quán)，最終選擇手法復(fù)位以致死亡的后果。

院方未明確告知患者本人及家屬手法復(fù)位的利弊，也未提出除手法復(fù)位外的其他治療意見供患者選擇。譬如：不予處理任其在自然情況下畸形愈合、行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)等。同時(shí)，手法復(fù)位并未取得患者本人及其家屬書面同意。嚴(yán)重的侵犯了患者的知情選擇權(quán)。

3、沒有盡到風(fēng)險(xiǎn)回避義務(wù)。在不具備手術(shù)條件的情況下，盲目復(fù)位造成患者不能耐受劇烈疼痛，最終猝死的損害后果。

醫(yī)方對(duì)一個(gè)有17天病程，68歲高齡的老年陳舊性骨折患者，不顧其骨折處有大量骨樣組織和纖維連接，仍行手法復(fù)位，引發(fā)患者劇烈疼痛，與患者后期出現(xiàn)的猝死存在直接因果關(guān)系。

人民衛(wèi)生出版社《外科學(xué)》 第747頁對(duì)此有專門的闡述：“在骨折愈合的血腫炎癥機(jī)化期，骨折端附近骨外膜的成骨細(xì)胞傷后不久即活躍增生，1周后即開始形成與骨干平行的骨樣組織，并逐漸延伸增厚。骨內(nèi)膜在稍晚時(shí)也發(fā)生同樣改變。在骨折后2周內(nèi)，肉芽組織內(nèi)纖維細(xì)胞合成和分泌大量膠原纖維，轉(zhuǎn)化為纖維結(jié)締組織，使骨折兩端連接起來，稱為纖維連接?！备鶕?jù)陳舊性骨折定義：傷后2～3周以后的骨折?；颊叽藭r(shí)已為陳舊性骨折，且年齡較大，存在多種基礎(chǔ)疾病，在此時(shí)選擇手法復(fù)位顯然是不合適的。依據(jù)人民軍醫(yī)出版社《實(shí)用骨科學(xué)》248頁關(guān)于手法復(fù)位的時(shí)機(jī)寫道：骨折后1-4小時(shí)認(rèn)為是手法復(fù)位的最寶貴時(shí)機(jī)，若超過24小時(shí)，復(fù)位較困難。經(jīng)查相關(guān)文獻(xiàn)：年老（60歲以上）、體衰、有心血管疾?。ǜ哐獕?、心臟?。殛惻f性骨折、脫位手法復(fù)位的禁忌證。手法復(fù)位的適應(yīng)癥：“兩周之后不宜手法復(fù)位?！?/span>1979年國際心臟病學(xué)會(huì)、美國心臟學(xué)會(huì)以及1970年世界衛(wèi)生組織定義的猝死為：急性癥狀發(fā)生后即刻或者情況24小時(shí)內(nèi)發(fā)生的意外死亡據(jù)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，情緒激動(dòng)和異常經(jīng)常成為猝死的一大主因。據(jù)人民衛(wèi)生出版社《心臟性猝死臨床實(shí)踐手冊(cè)》第73和80頁的觀點(diǎn)：冠狀動(dòng)脈疾病的急慢性并發(fā)癥是心臟心臟性猝死（SCD）的主要病因；急慢性精神應(yīng)急均被認(rèn)為是室性心律失常和SCD的觸發(fā)因素。

4、院方在給“嚴(yán)重錯(cuò)位”（病歷中記載）的患者手法復(fù)位過程中，賈大夫僅要求郭鳳英口服元胡止痛滴丸，而其藥效根本達(dá)不到麻醉藥效果，且不良反應(yīng)尚不明確。致使患有腦栓塞、高血壓的患者在復(fù)位過程中遭受劇烈疼痛刺激，與后期死亡之間亦存在因果關(guān)系。

人民衛(wèi)生出版社《現(xiàn)代麻醉學(xué)》第1430頁對(duì)此有專門的闡述：“疼痛對(duì)全身的影響1精神情緒的變化：急性疼痛刺激產(chǎn)生精神亢奮和強(qiáng)烈的反應(yīng)。3循環(huán)系統(tǒng)：深部疼痛脈搏變緩，其變化程度與疼痛強(qiáng)度有關(guān)，劇痛可引起心搏驟停，高血壓病人因疼痛而血壓上升，脈搏增快，強(qiáng)烈的深部疼痛血壓下降發(fā)生休克虛脫?！?/span> 人民衛(wèi)生出版社《麻醉學(xué)新進(jìn)展》第 961頁：“疼痛是一種令人不快的感覺和精神上的感受。疼痛的評(píng)判應(yīng)像患者所說的那樣，而不是醫(yī)生認(rèn)為的應(yīng)該怎樣?！?/span> 另外，河北科學(xué)技術(shù)出版社《臨床創(chuàng)傷骨科學(xué)》第59頁對(duì)此有專門的闡述：“盡量在麻醉下進(jìn)行整復(fù)，特別是骨折移位較重，預(yù)計(jì)復(fù)位有困難以及一些老年人和合并心、肺、血管的病人都要在麻醉下進(jìn)行整復(fù)。”人民衛(wèi)生出版社《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》下冊(cè)第1377頁中認(rèn)為：心絞痛的誘發(fā)因素以體力勞累為主，其次為情緒激動(dòng)；身體其他部位的疼痛，的情緒變化都可以誘發(fā)心絞痛，進(jìn)而發(fā)展為心臟性猝死。

綜上所述，院方嚴(yán)重違反診療常規(guī)，直接造成患者死亡的損害后果，請(qǐng)各位專家就此做出客觀、公正的鑒定