唐雪榕律師

一、診療經(jīng)過

2021年7月2日患者突然出現(xiàn)言語不清、無法計算、口角歪斜伴頭痛等癥狀，被送到醫(yī)方做了腦血管造影，診斷為：左側大腦中動脈M1末端閉塞、顱內動脈粥樣硬化伴多發(fā)輕中度狹窄。

2021年7月12日患者的語言表達明顯好轉，已經(jīng)基本恢復正常語言表達，能準確回答醫(yī)生的提問及正確計算醫(yī)生給出的算術題。

2021年7月12日晚上醫(yī)生就左側大腦中動脈 M1 末端閉 塞血管介入治療問題，約患者家屬到辦公室談話。談話內容主要是兩點：第一、患者的病情已經(jīng)有明顯好轉，如果不做手術的話，出院后定期吃藥就可以，但因為血管閉塞，以后可能會出現(xiàn)小卒中和血管性癡呆；第二、可以選擇做手術治療，手術的風險相對比較低，手術的成功率比較高，手術唯一的風險是術中出血，但醫(yī)生可以把這個出血的血管重新閉起來就行，不會導致病情加重，這個概率比較低，風險可控。談話過程中根本沒有提及《手術知情同意書》上的風險事項。

患者家屬相信醫(yī)方的解釋，于是同意醫(yī)方為患者行左側大腦中動脈慢閉開通術，簽署了《手術知情同意書》。

醫(yī)方原本定在2021年7月15日為患者做了大腦中動脈閉塞開通術。7月13日家屬收到醫(yī)方通知稱手術醫(yī)生7月15日要出差，故臨時將手術改期到7月14日進行。

2021年7月14日早上07:30護士給患者測量血壓，此時患者血壓176/98mmHg，醫(yī)方說可以手術。09:30再次測血壓，血壓的高壓為 171mmHg, 醫(yī)生說沒有關系，且稱手術中會將血壓降下來，手術后也會將患者轉到監(jiān)護室密切觀察病情。

7月14日中午12:10，醫(yī)生從手術室出來告知家屬手術很成功，已經(jīng)把血管打通了。且第二次出手術室將血管的視頻出示給家屬看。手術已經(jīng)結束后就直接將患者轉回病房?；颊呋氐讲〈埠笱獕?160-170/96-98mmHg。14:00開始，患者出現(xiàn)頭暈、嘔吐、昏迷不醒等不適。16:05醫(yī)生叫護士送患者去做CT。17:00做完CT后，患者直接被送到11樓的監(jiān)護室。17:40醫(yī)生告知家屬CT結果顯示患者出現(xiàn)了大面積腦出血，出血量不少。20:00患者復查CT, 過床檢查時患者出現(xiàn)了劇烈嘔吐，身體抽搐，呼吸急促，表情痛苦。20:30醫(yī)生告訴家屬兩次CT 結果顯示出血面積差不多，認為腦出血已停止，建議保守治療，只要不繼續(xù)出血，血腫及水腫吸收后，再做幾個月的康復治療就可以基本恢復到手術前的狀態(tài)。但21:00監(jiān)護室的另一醫(yī)生找家屬談話的內容與其所說的內容完全相反，明確告知家屬現(xiàn)在和以后做一切治療都是為了保命，根據(jù)他的經(jīng)驗，出血量達40-50毫升蘇醒的機會是很小的。

7月15日00:00患者高熱38.2度，09:00醫(yī)生告知家屬患者病情加重，需要馬上做去骨瓣手術，若不做手術就沒有生機，即使做了手術也只有50%機會保住性命，但不能保證蘇醒過來。為了搶救患者，家屬同意手術。當天早上11時，醫(yī)生為患者做顱內血腫清除及去骨瓣減壓術。7月15日至19日期間，ICU監(jiān)護室的醫(yī)生和主任多次找家屬解釋患者的病情，明確告知家屬患者最危險的時期還沒有到來，隨時有生命危險，即使搶救過來，以患者目前的情況也不可能蘇醒，以后將會一直處于植物人狀態(tài)。

家屬了解到患者的上述預后，經(jīng)過考慮決定為患者辦理出院手續(xù)，將患者送回臺山老家落葉歸根，2021年7月22日患者在家死亡。

二、本律師受理后的法律意見

1、患者尚不具備行介入治療的適用癥，醫(yī)方盲目為患者行顱內血管經(jīng)皮血管成形術違反診療規(guī)范：患者在2021年7月2日突發(fā)腦梗塞后，按臨床診療常規(guī)應至少在4周后才能進行血管介入手術，且在手術前應評估此前梗死部位與責任血管供血區(qū)的比例，來判斷術后再灌注出血的風險，以此決定是否采用該手術，但患者當時并不符合手術要求的時間，且  

2、醫(yī)方術前根本沒有進行上述的評估，存在嚴重過錯：1）根據(jù)《共識》之六術前3-5天給予雙重抗小板治療，包括阿司匹林（100 mg/d）聯(lián)用氯吡格雷（75 mg/d），但查閱病歷資料，發(fā)現(xiàn)醫(yī)方并未在手術前按規(guī)定雙重抗血小板治療。2）2021年7月14日早上07:30患者血壓突然飆升至176/98mmHg，09:30血壓沒有下降，醫(yī)方無視術前的異常情況，不對上述情況做進一步檢查或治療就倉促手術，導致術后發(fā)生高灌注綜合征。3）護士為患者測量血壓后，發(fā)現(xiàn)患者血壓嚴重升高，但并未記錄在《護理記錄》上，也沒有告知手術醫(yī)生，醫(yī)方存在嚴重過錯。

3、術后，醫(yī)方對患者病情觀察和治療措施存在嚴重過錯，導致患者發(fā)生不可逆的損害后果：1）術前，患者血壓飆升，醫(yī)方并未控制患者的血壓，倉促手術。術后，從13:10回到病房至14:30患者血壓160-176/96-98mmHg，血壓居高不下，醫(yī)方雖稱給患者更換了降壓藥，但隨之引起患者血壓波動較大，遂引起高灌注綜合征的發(fā)生，證實了醫(yī)方圍手術期沒有控制好患者血壓，導致?lián)p害的發(fā)生，醫(yī)方存在過錯。2）患者出現(xiàn)大面積腦出血后，醫(yī)方并未給予及時有效的救治措施，導致患者腦疝發(fā)生。2021年7月14日14:00患者告訴家屬感覺頭暈不適，患者神志不清，15:30家屬發(fā)現(xiàn)叫不醒患者，16:00護士給患者吸痰，吸痰過程中患者出現(xiàn)嘔吐，吐出許多綠色液體，證明了患者已經(jīng)出現(xiàn)了腦出血，顱內壓增高的情況，但醫(yī)方并未馬上處理顱內壓高的問題。16:30行頭顱CT顯示大面積出血、腦室積血、腦組織腫脹。20：00復查頭顱CT顯示腦出血嚴重。此時醫(yī)方并未及時給患者開顱手術，即便不馬上行開顱手術，醫(yī)方也應該要給患者行腦室引流手術，將積血引流出來，以降低顱內壓，但醫(yī)方并未采取上述措施，僅是給予保守治療，錯失了對患者的搶救時機，直到7月15日患者出現(xiàn)腦疝后，醫(yī)方才給予開顱手術，為時已晚。

4、醫(yī)方有意隱瞞血管介入手術的風險，侵犯了患者及家屬的知情權。

三、司法鑒定

1、術前告知風險：因患者術前已72歲，已屬高齡，對其左側大腦中動脈M1末端閉塞的治療問題應主要考慮保守治療、血管內介入治療不同治療方式的優(yōu)缺點，以及患方選取不同治療方式后需承擔相應的風險。故醫(yī)院術前告知對患方選擇具有重大意義。根據(jù)鑒定材料，2021-07-12患者及患者家屬簽署手術知情同意書，院方手術知情同意書為打印、條文形式，包含替代治療方案、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險及應對措施等內容。以上說明醫(yī)院在術前告知程序上符合診療規(guī)范。但未見針對患者個體特點的告知內容包括患者有口服雙抗藥物的情況，對如出現(xiàn)術后高灌注時，不能馬上行開顱降壓或引流手術，從而增加救治難度等風險因素進行告知，影響了患者及其家屬對治療方案作出合理判斷，說明醫(yī)院術前告知內容方面存在不足。

2、手術時間選擇：審查送檢病歷材料，醫(yī)方2021-07-14行顱內血管經(jīng)皮血管成形術，術前患者血壓出現(xiàn)升高，因患者非急診手術，醫(yī)院可考慮在平穩(wěn)其血壓后再行手術治療。麻醉記錄單記載反映，患者入室血壓16782mmHg，術中血壓控制尚可，120/80mmHg左右； 但術后被鑒定人血壓再次升高，收縮壓170~160mmHg，醫(yī)院給予藥物降壓，術后2個半小時左右血壓開始逐漸下降?；颊唠S后出現(xiàn)左側基底節(jié)區(qū)腦出血?；颊唢B內血管介入治療后出現(xiàn)腦出血，主要考慮為高灌注綜合征；針對此醫(yī)院應嚴格控制圍術期血壓。上述情況反映，醫(yī)院在手術時機的選擇及圍術期血壓控制方面存在過錯，與患者術后顱內出血之間存在因果關系。

3、術后復查：醫(yī)方術后應及時復查患者頭顱CT，進一步明確顱內出血的動向并針對性改變治療方案?，F(xiàn)有病歷材料記載，醫(yī)院2021-07-15上午8時左右復查頭顱CT, 客觀上存在延誤，對患者后續(xù)治療方案的制定具有不利影響?；颊哂?021-07-15中午行開顱去骨瓣減壓術，但病情未能得到有效控制。根據(jù)現(xiàn)有病歷材料反映，被鑒定人符合中樞性呼吸、循環(huán)衰竭導致死亡的特點。

綜上，鑒定意見認定醫(yī)方診療過程中，在術前告知、手術時間選擇、術后復查方面存在過錯，于患者最終腦出血死亡結果之間有因果關系?？紤]患者自身罹患顱內血管狹窄，病情需醫(yī)學干預、治療，醫(yī)學治療具有風險性，且醫(yī)方確有告知術后并發(fā)癥風險等因素，醫(yī)方應對患者損害后果承擔50%的賠償責任。

四、法院判決

判決醫(yī)方承擔百分之五十的醫(yī)療損害責任，醫(yī)方向患方賠償373762.42元及精神損害撫慰金40000元