賞彩霞律師

當(dāng)事人信息

原告：柳*，女，1967年10月18日出生，漢族，戶籍所在地四川省**，現(xiàn)住浙江省**市。

委托訴訟代理人：張*，1987年2月26日出生，漢族，戶籍地同××柳*，系原告柳*兒子。

委托訴訟代理人：賞彩霞，浙江慈鼎律師事務(wù)所律師。

被告：中國太**財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司*分公司

法定代表人：蘇*。

委托訴訟代理人：任*。

審理經(jīng)過

原告柳*與被告中國太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司*分公司人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，原告于2020年2月18日向本院提起訴訟，本院受理后，依法適用簡(jiǎn)易程序，于2020年7月15日公開開庭進(jìn)行審理。原告柳*的委托代理人賞彩霞、張*，被告中國太**財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司*分公司的委托代理人任*到庭參加訴訟，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。

原告訴稱

原告柳*起訴稱，2018年12月，被告公司業(yè)務(wù)員多次向原告之子張*推薦被告公司的重疾險(xiǎn)“百萬全家桶”，張*詢問業(yè)務(wù)員其母親柳*做過胃部息肉手術(shù)能否投保，被告業(yè)務(wù)員明確告知可以投保。遂張*于2018年12月19日為其家庭購買了上述險(xiǎn)種，合同約定的被保險(xiǎn)人包括本案原告柳*。2019年8月7日，原告因身體不適就醫(yī)，后被診斷為“疑似白血病”，2019年8月9日，張*向被告進(jìn)行報(bào)案。2019年8月16日，原告被確診為急性髓系白血病，在余姚市人民醫(yī)院住院，并于同年8月19日轉(zhuǎn)往浙江**醫(yī)學(xué)院附屬第*醫(yī)院進(jìn)一步住院治療。后原告向被告主張理賠，被告以張*在投保時(shí)未盡到如實(shí)告知義務(wù)為由拒絕賠付。綜上，請(qǐng)求判決被告賠付原告保險(xiǎn)金80080.79元并支付自2019年11月9日起至實(shí)際給付之日止按同期全國銀行間同業(yè)拆借中心公布的貸款市場(chǎng)報(bào)價(jià)利率計(jì)算的利息。

被告辯稱

被告中國太**財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司*分公司答辯稱，原告在2018年投保時(shí)是通過手機(jī)進(jìn)行投保，被告已經(jīng)通過投保頁面就被保險(xiǎn)人在兩年內(nèi)是否住院，以及是否患有胃腸息肉等情況提出詢問，如存在這些情況，在投保測(cè)評(píng)時(shí)是無法通過的。2019年10月9日，原告向被告索賠時(shí)，索賠單證里有一份浙江**附屬醫(yī)院的入院記錄，既往史中寫明被保險(xiǎn)人柳*存在一年前胃鏡下息肉切除的情況，因此被告認(rèn)為該事實(shí)說明原告在投保時(shí)，沒有按照投保行為的內(nèi)容如實(shí)的勾選，未盡到如實(shí)告知的義務(wù)。原告向被告提出理賠申請(qǐng)后，被告與原告協(xié)商，在解除被告后續(xù)賠付義務(wù)的情況下賠付本次申請(qǐng)的理賠款項(xiàng)，原告表示拒絕。后被告向原告短信告知了拒賠決定。請(qǐng)求駁回原告訴訟請(qǐng)求。

本院查明

本院經(jīng)審理認(rèn)定，2018年12月19日，原告的兒子張*通過手機(jī)客戶端向被告投保中高端住院醫(yī)療保險(xiǎn)及中高端住院醫(yī)療保險(xiǎn)附加醫(yī)療共享保額保險(xiǎn)，被告經(jīng)核保后同意承保，并出具了編號(hào)為AN1BBYY13818PAAAAA8R的保險(xiǎn)單。該保險(xiǎn)單約定的被保險(xiǎn)人為包括本案原告在內(nèi)的六人。保障內(nèi)容為住院醫(yī)療（年免賠額10000元/人，100%給付）1000000元/人、住院醫(yī)療共享保險(xiǎn)金1000000元。保險(xiǎn)期間自2018年12月20日0時(shí)起至2019年12月20日0時(shí)止。等待期為30天。張*為此支付保費(fèi)2299元?！吨袊?*財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司中高端住院醫(yī)療保險(xiǎn)條款》第十條約定，在保險(xiǎn)期內(nèi)，被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害事故或自等待期后因罹患疾病，在中華人民共和國境內(nèi)二級(jí)（含）以上醫(yī)院或合同約定的其他醫(yī)院診斷必須住院治療的，保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人住院期間發(fā)生的合理且必須的醫(yī)療費(fèi)用，在扣除約定的免賠額后，按照約定的給付比例進(jìn)行給付。保險(xiǎn)人收到被保險(xiǎn)人的給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)作出核定，情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在三十日內(nèi)作出核定。保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)將核定結(jié)果通知被保險(xiǎn)人，對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，在與被保險(xiǎn)人達(dá)成給付保險(xiǎn)金的協(xié)議后十日內(nèi)，履行給付保險(xiǎn)金義務(wù)。

原告因身體不適前往就醫(yī)，被診斷為“疑似白血病”。2019年8月9日原告兒子張*向被告報(bào)案，報(bào)案號(hào)為ENIBP170191815991。2019年8月16日，*市人民醫(yī)院檢驗(yàn)報(bào)告單顯示原告被診斷為急性髓系白血病。2019年8月19日、2019年10月6日兩次入住浙江**附屬第一醫(yī)院就診，該院的入院記錄載明“1年前胃鏡下息肉摘除”。原告住院期間共計(jì)花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用190685.49元，其中原告?zhèn)€人支付90080.79元。

原告于2019年10月9日向被告提交《意外健康險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書》，要求被告向其賠付保險(xiǎn)金。被告的工作人員就理賠事宜多次與張*溝通，告知因張*在投保時(shí)未盡到如實(shí)告知義務(wù)將拒絕賠付保險(xiǎn)金。2019年11月8日，被告向法院發(fā)送短信，內(nèi)容為“您遞交的被保險(xiǎn)人柳*賠案（賠案號(hào)為VSHH1910096****、立案號(hào)為L(zhǎng)3302812019000***）的保險(xiǎn)理賠歉難給付，拒賠原因?yàn)槲慈鐚?shí)告知……”。

2019年11月20日，被告接受了張*的續(xù)保申請(qǐng)，向張*出具了保險(xiǎn)單號(hào)為ANIBBYYJ4919******3Q的保險(xiǎn)單。該保險(xiǎn)單顯示的被投保人包括本案原告柳*在內(nèi)。

上述事實(shí)由原告提供的保險(xiǎn)單、保險(xiǎn)條款、檢查報(bào)告單、出院記錄、醫(yī)療費(fèi)發(fā)票、短信，被告提交的索賠申請(qǐng)書、錄音、入院記錄及原、被告在庭審中的陳述予以證實(shí)。

本院認(rèn)為

本院認(rèn)為，《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十六條第一、二款規(guī)定，投保人對(duì)保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出的詢問，有如實(shí)告知義務(wù)；投保人故意或者因重大過失未履行前述如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。本案被告為證明其已向投保人進(jìn)行詢問，向本院提交了被告工作人員在訴訟期間通過電子平臺(tái)投保的流程截圖，原告對(duì)此不予認(rèn)可，本院認(rèn)為被告提交的截圖系訴訟時(shí)的保險(xiǎn)投保流程，無法證明原告投保當(dāng)時(shí)的詢問事項(xiàng)。被告既未能證明其于投保時(shí)向投保人詢問原告是否曾經(jīng)接受過胃部息肉切除術(shù)，亦未提供充分證據(jù)證明胃部息肉術(shù)與案涉保險(xiǎn)事故即原告患有急性髓系白血病具有因果關(guān)系。被告以投保人未如實(shí)告知曾接受胃部息肉切除術(shù)為由主張解除保險(xiǎn)合同并無事實(shí)依據(jù)。《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十六條第三款規(guī)定，保險(xiǎn)人的合同解除權(quán)，自保險(xiǎn)人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。《最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國保險(xiǎn)法》若干問題的解釋（二）》第八條規(guī)定，保險(xiǎn)人未行使合同解除權(quán)，直接以存在保險(xiǎn)法第十六條第四款、第五款規(guī)定的情形為由拒絕賠償?shù)?，人民法院不予支持。但?dāng)事人就拒絕賠償事宜及保險(xiǎn)合同存續(xù)另行達(dá)成一致的情況除外。被告稱其工作人員曾電話通知投保人張*要求解除合同，但原告對(duì)此予以否認(rèn)，被告未能提供證據(jù)加以證明，本院對(duì)此難以采信。其在原告向其提交的索賠單證里獲知原告曾接受胃部息肉摘除術(shù)，視為被告于當(dāng)時(shí)知曉解除事由，但被告至今未向原告明確提出解除保險(xiǎn)合同，在涉案保險(xiǎn)合同到期后，又接受了原告的續(xù)保申請(qǐng)。綜上，被告在未解除保險(xiǎn)合同的情形下，拒絕賠付原告保險(xiǎn)費(fèi)用，于法無據(jù)。根據(jù)保險(xiǎn)合同的約定，被告因在原告申請(qǐng)后三十日內(nèi)審核，并在達(dá)成保險(xiǎn)金協(xié)議后十日內(nèi)履行給付保險(xiǎn)金義務(wù)，故被告至遲應(yīng)于2019年11月18日向原告支付保險(xiǎn)金，現(xiàn)被告遲延履行給付保險(xiǎn)金義務(wù)，原告有權(quán)要求被告支付遲延履行期間的利息損失。依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十六條、《最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國保險(xiǎn)法》若干問題的解釋（二）》第八條及《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條之規(guī)定，判決如下：

裁判結(jié)果

一、被告中國太**財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司*分公司支付原告柳*保險(xiǎn)金80080.79元，并支付自2019年11月19日起至實(shí)際給付之日止以欠付保險(xiǎn)金為基數(shù)按同期全國銀行間同業(yè)拆借中心公布的貸款市場(chǎng)報(bào)價(jià)利率計(jì)算的利息，于本判決生效之日起十日內(nèi)付清；

二、駁回原告柳*其余訴訟請(qǐng)求。

如被告未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條及相關(guān)司法解釋之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息（加倍部分債務(wù)利息=債務(wù)人尚未清償?shù)纳Х晌臅_定的除一般債務(wù)利息之外的金錢債務(wù)×日萬分之一點(diǎn)七五×遲延履行期間）。

案件受理費(fèi)1802元，減半收取901元，由被告中國太**財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司*分公司負(fù)擔(dān)，于本判決生效之日起十日內(nèi)交納本院。

如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于浙江省**市中級(jí)人民法院。

本判決生效后，義務(wù)人應(yīng)在判決確定的履行期限內(nèi)自動(dòng)履行。如義務(wù)人不履行本判決確定義務(wù)的，權(quán)利人可自履行期限屆滿之日起兩年內(nèi)申請(qǐng)法院強(qiáng)制執(zhí)行。執(zhí)行期間人民法院有權(quán)依法采取查封、扣押、凍結(jié)、搜查、拍賣、變賣義務(wù)人的財(cái)產(chǎn)等強(qiáng)制措施；依據(jù)情節(jié)限制義務(wù)人高消費(fèi)、納入失信名單，向社會(huì)公布并通報(bào)征信機(jī)構(gòu)，依法予以信用懲戒；對(duì)拒不履行的義務(wù)人，人民法院可以采取罰款、拘留等措施，直至依法追究刑事責(zé)任。

審判人員

審判員陳*露

裁判日期

二〇二〇年七月二十七日

書記員

代書記員章*琳