工傷事故 勞動爭議仲裁申請書作者:譚志平 時間:2011-10-02 工傷事故 勞動爭議仲裁申請書 原創(chuàng)文章 作者：譚志平 勞動爭議仲裁申請書 申請人：劉青云，男，1964年4月23日出生，漢族，住址：湖南省隆回縣司門前鎮(zhèn)大茅坪村4組20號。 被申請人：廣州XXX物流有限公司 住所地：廣州市黃埔區(qū)XX路XX號XXx房 法定代表人：羅廣耀 仲裁請求： 一、請求裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關(guān)系，并裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟補償金11250元（4500元/月×2.5個月）； 二、請求裁決被申請人向申請人支付未簽訂勞動合同的11個月（從2009年9月至2011年8月）雙倍工資差額49500元（4500元/月×11個月）； 三、請求裁決被申請人向申請人支付停工留薪期工資27000元（4500元/月×6個月）； 四、請求裁決被申請人向申請人支付2011年1月4日至2011年7月15日的醫(yī)療費36935.59元、交通費1378元、住院伙食補助費5145元（50元/天×70%×147天）、勞動能力鑒定費390元； 五、請求裁決被申請人向申請人支付護理費147600元（4100元/月×30%×12個月×10年）； 六、請求裁決被申請人向申請人支付一次性傷殘補助金81000元（4500元/月×18個月）； 七、請求裁決被申請人向申請人支付傷殘津貼405000元（4500元/月×75%×12個月×10年）； 八、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫(yī)療補助金54000元（4500元/月×12個月）； 以上各項合計819198.59元。 事實與理由： 申請人劉青云于2009年8月入職被申請人廣州XX物流有限公司，工作崗位是搬運工，月工資為4500元，但被申請人一直未與申請人簽訂勞動合同。2011年1月4日上午9點上班時，劉青云在公司倉庫F1號庫內(nèi)裝卸貨物時從5米高的貨物堆上掉下，當(dāng)時由120急救車接往中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院黃埔院區(qū)治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為：一、重型開放性顱腦損傷1、右側(cè)額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血2、左顳葉腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血3、顱底骨折鼻漏4、右眼眶內(nèi)側(cè)壁顴突鼻骨骨折5、右側(cè)額部頭皮挫裂傷；二、右中上肺創(chuàng)傷性濕肺、胸腔積血；三、右側(cè)6、7肋骨骨折；四、有肩鎖關(guān)節(jié)脫位；五、右側(cè)髖臼撕脫骨折。 由于申請人無力負(fù)擔(dān)繼續(xù)治療的費用，被醫(yī)院強行要求出院。申請人共住院147天，住院期間需要護理。醫(yī)院建議繼續(xù)康復(fù)治療，加強營養(yǎng)，需專人陪護。2011年3月1日，申請人的受傷事故已被認(rèn)定為工傷事故。2011年7月29日，申請人經(jīng)過廣州市勞動能力鑒定委員會鑒定傷殘等級為四級，護理等級為四級，停工留薪期從2011年1月4日起至2011年7月4日止。 基于以上的事實以及根據(jù)《勞動合同法》、《工傷保險條例》等相關(guān)法律規(guī)定，為維護自己的合法權(quán)益，申請人特此提出上述仲裁請求，向貴仲裁委員會申請勞動仲裁，請求早日依法裁決。 此致 廣州市黃埔區(qū)勞動爭議仲裁委員會 申請人：劉青云