二、準確認定醫(yī)保騙保犯罪

　　4.本意見所指醫(yī)保騙保刑事案件，是指采取欺騙手段，騙取醫(yī)療保障基金的犯罪案件。

　　醫(yī)療保障基金包括基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金、醫(yī)療救助基金、職工大額醫(yī)療費用補助、公務員醫(yī)療補助、居民大病保險資金等。

　　5.定點醫(yī)藥機構（醫(yī)療機構、藥品經(jīng)營單位）以非法占有為目的，實施下列行為之一，騙取醫(yī)療保障基金支出的，對組織、策劃、實施人員，依照刑法第二百六十六條的規(guī)定，以詐騙罪定罪處罰；同時構成其他犯罪的，依照處罰較重的規(guī)定定罪處罰：

　?。?）誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù)；

　　（2）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息、檢測報告等有關資料；

　　（3）虛構醫(yī)藥服務項目、虛開醫(yī)療服務費用；

　?。?）分解住院、掛床住院；

　?。?）重復收費、超標準收費、分解項目收費；

　　（6）串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施；

　　（7）將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結算；

　　（8）其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。

　　定點醫(yī)藥機構通過實施前款規(guī)定行為騙取的醫(yī)療保障基金應當予以追繳。

　　定點醫(yī)藥機構的國家工作人員，利用職務便利，實施第一款規(guī)定的行為，騙取醫(yī)療保障基金，依照刑法第三百八十二條、第三百八十三條的規(guī)定，以貪污罪定罪處罰。

　　6.行為人以非法占有為目的，實施下列行為之一，騙取醫(yī)療保障基金支出的，依照刑法第二百六十六條的規(guī)定，以詐騙罪定罪處罰；同時構成其他犯罪的，依照處罰較重的規(guī)定定罪處罰：

　?。?）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息、檢測報告等有關資料；

　　（2）使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥；

　?。?）虛構醫(yī)藥服務項目、虛開醫(yī)療服務費用；

　?。?）重復享受醫(yī)療保障待遇；

　?。?）利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品、醫(yī)用耗材等，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益；

　?。?）其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。

　　參保人員個人賬戶按照有關規(guī)定為他人支付在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用，不屬于前款第（2）項規(guī)定的冒名就醫(yī)、購藥。

　　7.醫(yī)療保障行政部門及經(jīng)辦機構工作人員利用職務便利，騙取醫(yī)療保障基金支出的，依照刑法第三百八十二條、第三百八十三條的規(guī)定，以貪污罪定罪處罰。

　　8.以騙取醫(yī)療保障基金為目的，購買他人醫(yī)療保障憑證（社會保障卡等）并使用，同時構成買賣身份證件罪、使用虛假身份證件罪、詐騙罪的，以處罰較重的規(guī)定定罪處罰。

　　盜竊他人醫(yī)療保障憑證（社會保障卡等），并盜刷個人醫(yī)保賬戶資金，依照刑法第二百六十四條的規(guī)定，以盜竊罪定罪處罰。

　　9.明知系利用醫(yī)保騙保購買的藥品而非法收購、銷售的，依照刑法第三百一十二條和相關司法解釋的規(guī)定，以掩飾、隱瞞犯罪所得罪定罪處罰；指使、教唆、授意他人利用醫(yī)保騙保購買藥品，進而非法收購、銷售，依照刑法第二百六十六條的規(guī)定，以詐騙罪定罪處罰。

　　利用醫(yī)保騙保購買藥品的行為人是否被追究刑事責任，不影響對非法收購、銷售有關藥品的行為人定罪處罰。

　　對第一款規(guī)定的主觀明知，應當根據(jù)藥品標志、收購渠道、價格、規(guī)模及藥品追溯信息等綜合認定。具有下列情形之一的，可以認定行為人具有主觀明知，但行為人能夠說明藥品合法來源或作出合理解釋的除外：

　?。?）藥品價格明顯異于市場價格的；

　?。?）曾因?qū)嵤┓欠ㄊ召彙N售利用醫(yī)保騙保購買的藥品，受過刑事或行政處罰的；

　?。?）以非法收購、銷售基本醫(yī)療保險藥品為業(yè)的；

　?。?）長期或多次向不特定交易對象收購、銷售基本醫(yī)療保險藥品的；

　?。?）利用互聯(lián)網(wǎng)、郵寄等非接觸式渠道多次收購、銷售基本醫(yī)療保險藥品的；

　　（6）其他足以認定行為人主觀明知的。