腹腔鏡下行微創(chuàng)術(shù) 誤傷腸系膜血管出血要人命

———全國(guó)首例醫(yī)療責(zé)任糾紛案突破“參與度”全責(zé)判例研究

前言：

   本病例是一起由于被告新疆塔城市某醫(yī)院在對(duì)患者陳某行腹腔鏡下微創(chuàng)術(shù)，由于醫(yī)務(wù)人員不具備手術(shù)資格，違規(guī)操作，造成患者陳某乙狀結(jié)腸處腸系膜血管損傷出血，致腹腔內(nèi)氣體進(jìn)入血管引發(fā)氣體栓塞，從而造成患者陳某死亡，在當(dāng)?shù)匾鹕鐣?huì)廣泛關(guān)注和產(chǎn)生重大影響的一起醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件。本案經(jīng)醫(yī)、患雙方同意，由新疆塔城市婦幼保健院委托新疆恒正司法鑒定中心做出“醫(yī)療過錯(cuò)”和“死因”司法鑒定。“醫(yī)療過錯(cuò)”司法鑒定確認(rèn)：“醫(yī)方存在醫(yī)療過錯(cuò)，過錯(cuò)“參與度”75%，主要因果關(guān)系（主要責(zé)任）”；“死因”司法鑒定確認(rèn)：“根據(jù)尸體檢驗(yàn)結(jié)果，被鑒定人體表及內(nèi)臟器官未見機(jī)械性窒息征象，可排除自身疾病及機(jī)械性窒息直接所致死亡。死因系醫(yī)方手術(shù)不當(dāng)，“造成被鑒定人橫結(jié)腸乙狀結(jié)腸處腸系膜血管損傷出血而引發(fā)氣體栓塞，造成肺部栓塞部位血供不足，出現(xiàn)急性肺淤血、水腫，而致心肺功能衰竭、嚴(yán)重休克、心跳驟停而死亡”，即醫(yī)方全責(zé)，患者無責(zé)”。2019年3月11日，本律師正式接受患方當(dāng)事人的委托以后，經(jīng)過對(duì)新疆恒正司法鑒定中心的上述兩份司法鑒定結(jié)論意見進(jìn)行分析和研究，設(shè)計(jì)和形成了本病例被告新疆塔城市某醫(yī)院應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)全部賠償責(zé)任的訴訟方案。于2019年3月14日到當(dāng)?shù)胤ㄔ侯A(yù)立案，2019年4月16日正式立案，2019年5月13日開庭，2019年5月27日下判，法院判決支持本律師的被告新疆塔城市某醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)全責(zé)的訴請(qǐng)意見，在有司法鑒定75%“參與度”的情形下，判決被告塔城市某醫(yī)院對(duì)患方承擔(dān)全部責(zé)任，賠償患方各項(xiàng)醫(yī)療損害賠償金近80萬元。一審?fù)ズ?，被告醫(yī)方明確表示屆時(shí)服從一審判決不上訴。但當(dāng)一審下判后被告醫(yī)方塔城市某醫(yī)院在上訴屆期前一天“悄悄”向法院提起上訴?；挤酱砺蓭熢诿芮嘘P(guān)注對(duì)方是否上訴，且早有準(zhǔn)備，故同時(shí)提出上訴。上訴是當(dāng)事人的權(quán)利，無可厚非。但被告醫(yī)方的上訴并非尋常，而是全盤否定一審判決：請(qǐng)求二審法院判決原審被告醫(yī)方不擔(dān)醫(yī)療損害責(zé)任，駁回原審原告的訴訟請(qǐng)求；或者發(fā)回重審，由醫(yī)學(xué)會(huì)重新做“醫(yī)療事故技術(shù)鑒定”。這使原本突破“參與度”的一審正確判決的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件又蒙上了陰影，迎來的是又一場(chǎng)醫(yī)、患雙方新的、更深層次的較量和對(duì)于突破“參與度”全額賠償案件的重大考驗(yàn)。本代理律師在二審一再重申：提請(qǐng)二審法院審慎處理本案，做出正確的判決，維持一審正確判決。最終二審法院采納了本代理律師的意見，2019年9月26日塔城市中級(jí)人民法院做出終審判決，駁回上訴，維持原判。至此，一起重大醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件，歷時(shí)近六個(gè)半月（一審僅用兩個(gè)半月時(shí)間結(jié)案）較圓滿地終結(jié)訴訟。本案可稱為全國(guó)首例醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案，對(duì)于“參與度”評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)重大突破的判例。即本病例醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定“參與度”75%，一審法院突破“參與度”判賠100%，二審法院維持一審判決的判例，在目前全國(guó)“以鑒代審”現(xiàn)狀下，具有重要的示范和導(dǎo)向作用。

案情簡(jiǎn)介：

2018年9月7日，受害人陳某因不全縱膈子宮到被告塔城市某醫(yī)院就診，要求做雙側(cè)輸卵管通液術(shù)，門診醫(yī)生建議受害人行不全縱膈子宮切除術(shù)，受害人遂于當(dāng)日在被告處住院治療。2018年9月10日，被告塔城市某醫(yī)院由不具備主任醫(yī)師資格的醫(yī)務(wù)人員違規(guī)給受害人行不全縱膈子宮切除術(shù)。手術(shù)過程中，患者突然心率下降，血壓測(cè)不到，面色蒼白，四肢冰涼，鼻腔出血，搶救無效死亡。后經(jīng)醫(yī)、患雙方同意，由塔城市衛(wèi)生行政部門委托新疆恒正司法鑒定中心做了“醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定”，鑒定機(jī)構(gòu)確認(rèn)：“被鑒定人陳某因不全縱膈子宮前往塔城市某醫(yī)院診治，醫(yī)院行腹腔鏡探查術(shù)+宮腔鏡下不全縱膈子宮電切除術(shù)+雙側(cè)輸卵管插管通液術(shù)，由于醫(yī)院在腹腔鏡手術(shù)操作過程未盡到謹(jǐn)慎注意義務(wù)，造成乙狀結(jié)腸處腸系膜血管損傷出血，致腹腔內(nèi)氣體進(jìn)入血管引發(fā)氣體栓塞，從而造成患者搶救無效死亡。

律師解析：

被告新疆塔城市某醫(yī)院應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)全部責(zé)任

首先，是事實(shí)依據(jù)。本案的事實(shí)是雖然新疆恒正司法鑒定中心“醫(yī)療過錯(cuò)”司法鑒定對(duì)本病例的鑒定有“參與度”的確認(rèn)。但是，其“死因”司法鑒定確認(rèn)“根據(jù)尸體檢驗(yàn)結(jié)果，被鑒定人體表及內(nèi)臟器官未見機(jī)械性窒息征象，可排除自身疾病及機(jī)械性窒息直接所致死亡。死因系醫(yī)方手術(shù)不當(dāng)，“造成被鑒定人橫結(jié)腸乙狀結(jié)腸處腸系膜血管損傷出血而引發(fā)氣體栓塞，造成肺部栓塞部位血供不足，出現(xiàn)急性肺淤血、水腫，而致心肺功能衰竭、嚴(yán)重休克、心跳驟停而死亡”，即事實(shí)上【“死因”鑒定，即通過尸檢確認(rèn)的已經(jīng)、必然發(fā)生的、反映客觀真實(shí)的事實(shí)；而非學(xué)理解釋和主觀推斷的、并非發(fā)生和必然發(fā)生的事實(shí)】被告新疆塔城市某醫(yī)院全責(zé)，受害人無責(zé)。所以，本病例雖有醫(yī)療損害“參與度”，但“死因鑒定”確認(rèn)的被告新疆塔城市某醫(yī)院全責(zé)，受害人無責(zé)而覆蓋了“參與度”。被告新疆塔城市某醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)的是“全部責(zé)任”，而非“主要責(zé)任”。

其次，是法律根據(jù)。根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條規(guī)定：“患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。”第五十五條規(guī)定：醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意。這里涉及到患者在手術(shù)同意書上簽字的問題。衛(wèi)生部明確指出，簽字制度并不意味著責(zé)任的轉(zhuǎn)移。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員得到患方的簽字，只能說明患方同意實(shí)施醫(yī)療行為，并不能免去醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員因違反醫(yī)療規(guī)范所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。故醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。第五十七條規(guī)定：醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。這里《侵權(quán)責(zé)任法》并未規(guī)定賠償比例和責(zé)任分擔(dān)問題。結(jié)合到本案，首先，主刀醫(yī)師不具備手術(shù)資格（見衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕94號(hào)《手術(shù)分級(jí)管理規(guī)定》），而且在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。按照《侵權(quán)責(zé)任法》的上述各項(xiàng)規(guī)定，醫(yī)療損害責(zé)任歸責(zé)原則適用的是過錯(cuò)責(zé)任，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只要因過錯(cuò)造成醫(yī)療損害或者不能證明自己無過錯(cuò)，就應(yīng)當(dāng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。

法律適用涉及到“參與度”問題。即關(guān)于“參與度”的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)問題。有關(guān)“參與度”問題，本律師2014年撰寫和發(fā)表的“三論參與度”的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)問題一文，在全國(guó)產(chǎn)生很大反響和共鳴，特別是在司法實(shí)踐中的采信有望逐漸有所改善。我們認(rèn)為，“參與度”不能作為唯一的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。目前內(nèi)地大多數(shù)省區(qū)已經(jīng)取消“參與度”鑒定，如北京從2012年2月1日起不在以參與度作為鑒定評(píng)判依據(jù)北京市司法鑒定業(yè)協(xié)會(huì)作出規(guī)定，自2014年2月1日起，暫停使用具體“參與度”劃分即相對(duì)量化的表示方法。

特別是最高法2014年第六批指導(dǎo)案例24號(hào)典型判例明確否定“參與度”評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為將“參與度”作為人身?yè)p害賠償扣減的比例，屬于適用法律錯(cuò)誤，應(yīng)予糾正。而對(duì)于最高法的判例應(yīng)當(dāng)參照適用，最高法明確指出：“不參照適用最高法的指導(dǎo)性案例會(huì)被二審再審改判”。結(jié)合到本案，更是如此。本案是由于被告塔城市某醫(yī)院手術(shù)操作不當(dāng)，造成患者陳某乙狀結(jié)腸處腸系膜血管損傷出血，致腹腔內(nèi)氣體進(jìn)入血管引發(fā)氣體栓塞，從而造成患者死亡。這里經(jīng)司法鑒定確認(rèn)患者無責(zé)，何以分擔(dān)醫(yī)療損害賠償責(zé)任。故患者不應(yīng)當(dāng)成為承擔(dān)醫(yī)療損害責(zé)任的主體。

綜上，新疆塔城市某醫(yī)院存在嚴(yán)重醫(yī)療過錯(cuò)，其醫(yī)療過錯(cuò)是造成患者醫(yī)療損害的根本原因。塔城市某醫(yī)院應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)醫(yī)療損害全部賠償責(zé)任。醫(yī)方在承擔(dān)民事責(zé)任外，患方仍保留追究醫(yī)方醫(yī)務(wù)人員的行政責(zé)任和刑事責(zé)任的權(quán)利。

最終結(jié)果：2019年5月27日，新疆塔城市某法院判決被告塔城市某醫(yī)院承擔(dān)全部醫(yī)療損害責(zé)任，賠償患方各項(xiàng)醫(yī)療損害賠償金798101、04元（包括醫(yī)療損害各項(xiàng)賠償金713480、8元、被告承擔(dān)全部訴訟費(fèi)6784、24元（簡(jiǎn)易審減半）、訴前被告醫(yī)院墊付相關(guān)賠償費(fèi)用77836元）。原、被告均上訴，2019年9月26日塔城市中級(jí)人民法院做出終審判決，駁回上訴，維持原判。所以，該案是目前新疆審判實(shí)踐中完全突破“參與度”評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)的成功和典型判例，全國(guó)尚屬首次。故本判例在目前全國(guó)法院審判實(shí)踐一般均以“參與度”判決的現(xiàn)狀下，會(huì)產(chǎn)生積極影響和對(duì)法官執(zhí)法理念的沖擊。

本案特點(diǎn)：首先，一審法官具有先進(jìn)和創(chuàng)制性的執(zhí)法理念，完全突破了目前全國(guó)大多數(shù)法院“以鑒代審”，機(jī)械地套用“參與度”評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)的束縛。本律師的《三論“參與度”的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)問題》的觀點(diǎn)和理論得到了司法的確認(rèn)，即本案司法鑒定“參與度”75%，法院判決“被告新疆塔城市某醫(yī)院在本案中應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任”；其次，本病例澄清了醫(yī)療糾紛案件不存在患者分擔(dān)醫(yī)療損害責(zé)任的“誤區(qū)”。正如本案判詞所述：“本院認(rèn)為，死者陳某雖然因病住院治療，但其在全麻過程中并不能左右自己，即在手術(shù)過程中陳某不存在任何過錯(cuò)，陳某不應(yīng)因個(gè)人體質(zhì)狀況對(duì)醫(yī)療過稱自負(fù)相應(yīng)的過錯(cuò)責(zé)任”；再次，《侵權(quán)責(zé)任法》是法院審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件，正確歸責(zé)的法律基礎(chǔ)。本判決法院對(duì)于司法鑒定是作為事實(shí)認(rèn)定的依據(jù)，“本院認(rèn)為該鑒定結(jié)論可以作為認(rèn)定案件事實(shí)的依據(jù)”，而責(zé)任認(rèn)定是根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》，具體適用了《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條，并對(duì)被告在本案中承擔(dān)的責(zé)任進(jìn)行了分析和做出結(jié)論“.....故被告新疆塔城市某醫(yī)院在本案中應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任”；第四，醫(yī)療損害責(zé)任鑒定是辦理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件的重要保證。而該鑒定，目前在新疆實(shí)行的是“雙軌制”，即醫(yī)學(xué)會(huì)的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定與司法鑒定機(jī)構(gòu)的醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定。這種“雙軌制”弊端很多，特別是醫(yī)學(xué)會(huì)的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，由于鑒定機(jī)構(gòu)本身固有的原因，實(shí)踐中“十有九”不構(gòu)成醫(yī)療事故，而不構(gòu)成醫(yī)療事故后都要做醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定，而司法鑒定的結(jié)果反之“十有九”醫(yī)院存在醫(yī)療過錯(cuò)，故實(shí)際上醫(yī)學(xué)會(huì)的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定只能起到拖延時(shí)間的作用。原審被告醫(yī)院代理人在二審向法院提出重新讓醫(yī)學(xué)會(huì)做“醫(yī)療事故技術(shù)鑒定”的書面申請(qǐng)，是“倒行逆施”，根本沒有這個(gè)程序。本案是由衛(wèi)生行政部門委托司法鑒定機(jī)構(gòu)，直接做的“醫(yī)療過錯(cuò)及死因”司法鑒定。其最大的效應(yīng)是一審兩個(gè)半月結(jié)案；第五，辦理醫(yī)療糾紛案件“專業(yè)性”很強(qiáng)，故“專業(yè)”的事情應(yīng)由“專業(yè)的人”來做。而何為“專業(yè)”如何界定，筆者認(rèn)為，醫(yī)療糾紛案件專業(yè)律師，應(yīng)當(dāng)理論實(shí)踐兼具：理論上要對(duì)本專業(yè)有較深入研究，并形成其獨(dú)特的被行業(yè)公認(rèn)的理論觀點(diǎn)；實(shí)踐上要有較長(zhǎng)期的實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)積累，總結(jié)有系列成功和典型判例，兩者應(yīng)同時(shí)具備。同時(shí)，這里應(yīng)當(dāng)指出：雖然同為醫(yī)療糾紛專業(yè)律師，但專門代理醫(yī)療機(jī)構(gòu)的律師與專門代理患者的律師是“兩個(gè)道上的人”，其服務(wù)對(duì)象不同，說事論理都是對(duì)立的，這就是目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)從來“不認(rèn)錯(cuò)”（醫(yī)療過錯(cuò)及醫(yī)療損害責(zé)任）的來由。我們認(rèn)為，律師應(yīng)當(dāng)遵守職業(yè)道德，尊重事實(shí)和法律，實(shí)事求是。只有這樣，才能力轉(zhuǎn)目前醫(yī)療領(lǐng)域的上述不正?，F(xiàn)象，積極改善醫(yī)、患關(guān)系，推進(jìn)醫(yī)責(zé)、醫(yī)德、醫(yī)技建設(shè)，維護(hù)和促進(jìn)社會(huì)穩(wěn)定發(fā)展。

醫(yī)療糾紛專業(yè)律師：   閆文義

                  2019年9月26日