趙江濤律師

基本案情

原告金某某訴稱：2021年2月1日，其通過平臺(tái)購買了被告中國某健康保險(xiǎn)股份有限公司深圳分公司（以下簡稱深圳分公司）人身保險(xiǎn)，被保險(xiǎn)人為原告本人，保險(xiǎn)期間自2021年2月1日00時(shí)至2022年1月31日24:00止。2022年1月10日，其被某醫(yī)院診斷患有“睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、代謝綜合征”，后辦理入院手續(xù)，醫(yī)生建議實(shí)施“腹腔鏡垂直（袖狀）胃切除術(shù)”，27日，原告出院。2022年2月10日，原告收到深圳分公司出具的拒賠短信，被告以“被保險(xiǎn)人接受矯形、視力矯正、美容、變性手術(shù)、牙科治療、牙科保健以及非意外傷害事故所導(dǎo)致的整容手術(shù)，本公司不承擔(dān)給付保險(xiǎn)基金的責(zé)任”為由，拒絕進(jìn)行賠付。原告認(rèn)為，原被告之間存在人身保險(xiǎn)合同關(guān)系，原告經(jīng)診斷患有的“代謝綜合征”系疾病的一種，原告遵醫(yī)囑而實(shí)施的“腹腔鏡垂直（袖狀）胃切除術(shù)”并非被告拒賠短信中所載明的任何一種情形，被告拒絕理賠違反合同約定，故請(qǐng)求法院判令：被告深圳分公司支付保險(xiǎn)金35,826.24元。

被告深圳分公司辯稱：被告依照合同約定不應(yīng)就本案承擔(dān)理賠責(zé)任，不認(rèn)可原告的全部訴訟請(qǐng)求，原因如下：第一，金某某所進(jìn)行的手術(shù)在理賠范圍之外，被告無需賠付。第二，保險(xiǎn)合同約定了保險(xiǎn)事故免賠額為10,000元，按照保險(xiǎn)合同約定，假設(shè)在符合保險(xiǎn)責(zé)任的前提下，也應(yīng)該扣除免賠額，對(duì)免賠額以外的部分進(jìn)行賠付。

法院經(jīng)審理查明：金某某陳述的合同簽訂情況和保險(xiǎn)事故發(fā)生情況屬實(shí)。關(guān)于深圳分公司是否就“免賠額”條款履行了提示說明義務(wù)，經(jīng)查明，投保網(wǎng)頁上含有免賠額10,000元的信息，但投保人只有通過滾動(dòng)頁面才能看到關(guān)于免賠額的信息。深圳分公司未將免賠額作為單獨(dú)頁面展示，未設(shè)置由投保人或被保險(xiǎn)人自主確認(rèn)已閱讀的標(biāo)識(shí)。深圳分公司也未就免賠額的含義進(jìn)行解釋和說明。

裁判結(jié)果

上海市寶山區(qū)人民法院于2022年10月8日作出 （2022）滬0113民初1號(hào)民事判決：被告中國某健康保險(xiǎn)股份有限公司深圳分公司于本判決生效之日起十日內(nèi)支付原告金某某保險(xiǎn)金35,826.24元。

一審宣判后，深圳分公司不服，提起上訴。二審判決駁回上訴，維持原判。

裁判理由

法院生效裁判認(rèn)為：涉案保險(xiǎn)條款第2.5.2條及投保頁面所展示的免賠額文字均屬于保險(xiǎn)法所規(guī)定的免責(zé)條款。根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條第二款的規(guī)定，保險(xiǎn)人深圳分公司應(yīng)當(dāng)對(duì)免責(zé)條款向投保人金某某盡到提示和明確說明義務(wù)。深圳分公司確認(rèn)其并未將保險(xiǎn)條款等材料設(shè)置為強(qiáng)制閱讀，要求投保人金某某在投保時(shí)必須閱讀保險(xiǎn)條款等內(nèi)容才能進(jìn)入下一個(gè)投保流程，且深圳分公司也未能舉證證明其已向金某某說明了在銷售頁面展示的免賠額文字所適用的范圍、項(xiàng)目等內(nèi)容，故深圳分公司所展示的免賠額條款對(duì)金某某不產(chǎn)生效力。深圳分公司提出應(yīng)在保險(xiǎn)金中扣除免賠額的上訴請(qǐng)求，于法無據(jù)，不予支持。

從已查明的事實(shí)來看，金某某在某醫(yī)院住院進(jìn)行手術(shù)治療，該醫(yī)院屬于系爭保險(xiǎn)合同所約定的經(jīng)深圳分公司認(rèn)可的醫(yī)院。金某某向某公司支付的3,630元系根據(jù)醫(yī)生要求購買用于本案所涉手術(shù)治療的器械，屬于保險(xiǎn)合同所約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍，深圳分公司理應(yīng)予以賠付。