作者：北京天霜律師事務(wù)所  張勇律師

案情簡(jiǎn)介

新生兒王某出生5分鐘后即在區(qū)保健院住院治療，入院診斷：足月小樣兒，住院期間給予保溫、氧氣吸入、抗感染、藍(lán)光退黃、活化腦細(xì)胞、強(qiáng)心、補(bǔ)足液體量、熱卡、維生素、維持內(nèi)環(huán)境、對(duì)癥、支持治療。5日后出院，出院診斷：足月小樣兒、新生兒濕肺病、新生兒感染、新生兒缺氧缺血性腦病、新生兒高膽紅素血癥、心肌損害，出院醫(yī)囑：繼續(xù)治療。其母親在辦理出院時(shí)簽署了自動(dòng)出院告知書，堅(jiān)持離開醫(yī)院并自愿承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)和不良后果。

患兒出院3個(gè)月內(nèi)先后4次到區(qū)保健院門診就診，并于第4次就診的次日，入住市醫(yī)院小兒消化內(nèi)科，入院診斷嬰兒膽汁淤積性肝病，給予“還原型谷胱甘肽、門冬氨酸鳥氨酸、丁二磺酸腺苷蛋氨酸”保肝、降黃治療。入院第3天檢驗(yàn)報(bào)告顯示巨細(xì)胞病毒IgM抗體陽性，給予更換抗病毒藥物阿糖腺苷為更昔洛韋治療。兒外科會(huì)診意見為患兒為嬰兒膽汁淤積性肝病，不除外膽道閉鎖，建議轉(zhuǎn)入兒外科行手術(shù)探查。轉(zhuǎn)入兒外科后，因患兒支氣管炎需繼續(xù)進(jìn)行抗炎治療，又轉(zhuǎn)入兒內(nèi)科治療，待支氣管炎治愈后再擇期手術(shù)，后患兒家屬要求出院治療。出院主要診斷嬰兒膽汁淤積性肝病，其他診斷巨細(xì)胞病毒感染等。

患兒出院1月后，3年內(nèi)先后5次在省醫(yī)院住院治療，行原位肝移植手術(shù)，最后一次住院期間，行肝穿刺檢查，出院主要診斷移植后淋巴增殖性疾?。▊魅拘詥魏思?xì)胞增多癥樣）?；挤秸J(rèn)為，區(qū)保健院和市醫(yī)院對(duì)患兒的診療過程中存在過錯(cuò)，起訴要求賠償患兒各項(xiàng)損失共計(jì)60余萬元。

法院審理

鑒定意見認(rèn)為，膽汁淤積癥大多數(shù)病例在疾病早期病因較難確定，臨床上往往以對(duì)癥治療為主。根據(jù)檢驗(yàn)單記載，患兒入院當(dāng)天就采了血，次日?qǐng)?bào)告：總膽紅素41.80umo1／L，直接膽紅素23.70umo1／L，靜脈血清檢驗(yàn)：總膽紅素136.30umo1／L，直接膽紅素40.70umo1／L，但醫(yī)方在病程記錄中沒有任何記載，也沒有進(jìn)行分析、討論，僅將經(jīng)皮膽紅素的結(jié)果予以記錄，并以此診斷為“新生兒膽紅素血癥”，“予光療退黃”。此后再也未進(jìn)行膽紅素血清學(xué)檢查，也未給予利膽退黃、護(hù)肝，改善肝細(xì)胞功能的治療?；純撼鲈横t(yī)囑僅有“繼續(xù)診治”四個(gè)字，直到進(jìn)入市醫(yī)院才對(duì)患兒進(jìn)行了認(rèn)真的檢測(cè)，其已發(fā)展為嬰兒膽汁淤積性肝病，醫(yī)方存在違反注意義務(wù)及告知義務(wù)致誤診誤治的過錯(cuò)，過錯(cuò)系同等原因，損害參與度建議為50％。

患兒入住市醫(yī)院當(dāng)天就確診為膽汁淤積性肝病，醫(yī)方給予更昔洛韋治療，表明其診治對(duì)延緩病情發(fā)展起到積極作用。但是患兒轉(zhuǎn)住兒外科后又轉(zhuǎn)回消化內(nèi)科直至出院，再也未給予更昔洛韋，其有效治療時(shí)間僅10余天，存在用藥療程不足。同時(shí)由于遲遲未排除膽道閉鎖的可能，沒有給予廣泛用于各種肝內(nèi)膽汁淤積治療的熊去氧膽酸?；純撼鲈呵暗哪懠t素值均高于入院時(shí)的數(shù)值，說明利膽治療效果不佳，不能排除與沒有給予利膽效果更好的藥物有關(guān)。以上不足對(duì)患兒膽汁淤積性肝硬化并行肝臟移植術(shù)后果起到了一定的誘發(fā)或輕微的促進(jìn)加重作用。過錯(cuò)系輕微原因，過錯(cuò)參與度建議為10％?；純焊闻K移植術(shù)后，目前沒有肝功能異常證據(jù)，符合殘疾伍級(jí)。

一審法院認(rèn)為，區(qū)保健院存在違反注意義務(wù)及告知義務(wù)致誤診誤治的過錯(cuò)，患兒在病因未能明確的情況下出院，醫(yī)院應(yīng)詳細(xì)告知其法定監(jiān)護(hù)人應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行的相關(guān)檢查等事項(xiàng)。市醫(yī)院關(guān)于醫(yī)學(xué)教材并沒有將熊去氧膽酸作為首選藥物，而是同時(shí)將五種藥物并列為治療藥物，其中就包括該院選用的丁二磺酸腺苷蛋氨酸，醫(yī)院可以根據(jù)患者病情自主選擇應(yīng)用的主張合理。但是教材同時(shí)寫明如CMV感染應(yīng)用更昔洛韋抗病毒治療，以及其還存在遲遲未排除膽道閉鎖的可能及利膽治療效果不佳等情況，故鑒定意見分析雖有瑕疵，但輕微責(zé)任的鑒定意見合理。參照鑒定意見，判決區(qū)保健院承擔(dān)50％的賠償責(zé)任，市醫(yī)院承擔(dān)10％的賠償責(zé)任，賠償患兒各項(xiàng)損失共計(jì)58萬余元。

兩家醫(yī)院均不服，提出上訴。兩家醫(yī)院均認(rèn)為鑒定人并不掌握相關(guān)專業(yè)知識(shí)，其鑒定結(jié)論不具有科學(xué)性，申請(qǐng)重新鑒定。二審法院判決駁回上訴，維持原判。

法律簡(jiǎn)析

患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的損害承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任，應(yīng)以醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為有無過錯(cuò)、該過錯(cuò)與患者的損害后果之間有無因果關(guān)系為依據(jù)。

醫(yī)學(xué)是一門探索性經(jīng)驗(yàn)性的有邊界限制的學(xué)科，臨床治療尤其受到患者病情、個(gè)體體質(zhì)等客觀因素影響，臨床診斷猶如在迷霧中前行，在迷霧散盡時(shí)評(píng)價(jià)前行的過失系專業(yè)性較強(qiáng)的技術(shù)性問題，應(yīng)由專家對(duì)此進(jìn)行評(píng)判，因此醫(yī)療損害鑒定意見是醫(yī)患雙方均應(yīng)當(dāng)遵從的客觀標(biāo)準(zhǔn)和人民法院審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件的重要依據(jù)。

醫(yī)療損害鑒定是指在民事訴訟活動(dòng)中，鑒定人運(yùn)用科學(xué)技術(shù)或者專門知識(shí)對(duì)訴訟涉及的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員在對(duì)患者的診療行為中是否存在過錯(cuò)、診療行為與損害之間是否具有因果關(guān)系等專門性問題進(jìn)行鑒別和判斷并提供鑒定意見的活動(dòng)。醫(yī)療損害鑒定意見屬于民事證據(jù)的一種，經(jīng)雙方當(dāng)事人依法質(zhì)證后，由人民法院依法確認(rèn)其證明效力。

當(dāng)事人對(duì)鑒定意見有異議申請(qǐng)重新鑒定，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》的規(guī)定，存在下列情形之一的，人民法院應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)許：（一）鑒定人不具備相應(yīng)資格的；（二）鑒定程序嚴(yán)重違法的；（三）鑒定意見明顯依據(jù)不足的；（四）鑒定意見不能作為證據(jù)使用的其他情形。但是，據(jù)“醫(yī)法匯”統(tǒng)計(jì)發(fā)布的《2023年全國醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件大數(shù)據(jù)報(bào)告》數(shù)據(jù)顯示，2023年涉及鑒定的二審判決書中，法院完全采信鑒定意見的案件占比高達(dá)94.33%。對(duì)鑒定意見有異議申請(qǐng)重新鑒定，人民法院同意重新鑒定的案件占比僅為 6.32%，由此可見，在審判實(shí)踐中啟動(dòng)重新鑒定難度之大。

對(duì)鑒定意見有異議？除了申請(qǐng)重新鑒定，還可以這么做，即依法申請(qǐng) “專家輔助人”出庭?！皩＜逸o助人”是法學(xué)理論界對(duì)訴訟法中“具有專門知識(shí)的人”的一種稱謂，是指在科學(xué)、技術(shù)以及其他專業(yè)知識(shí)方面具有特殊專門知識(shí)或者經(jīng)驗(yàn)的人員根據(jù)當(dāng)事人的聘請(qǐng)并經(jīng)人民法院準(zhǔn)許，出庭輔助當(dāng)事人對(duì)訴爭(zhēng)的案件事實(shí)所涉及的專門性問題進(jìn)行說明或者發(fā)表意見和評(píng)論的人。專家輔助人出庭協(xié)助當(dāng)事人參與對(duì)鑒定意見的質(zhì)證或者就相關(guān)專業(yè)問題發(fā)表意見，能夠幫助法官查明客觀案件事實(shí)，在一定程度上避免了“以鑒代審”現(xiàn)象的發(fā)生，可以最大限度地維護(hù)己方的合法權(quán)益。