人身保護(hù)令申請(qǐng)書（范本）

申請(qǐng)人：        ，性別：    ，出生日期：     年  月   日，職業(yè)：    住址：

                   ，聯(lián)系方式：               。

被申請(qǐng)人：        ，性別：    ，出生日期：     年  月  日，職業(yè)：    住址：

                   ，聯(lián)系方式：               。

申請(qǐng)事項(xiàng)：

1、                             ；

2、                             ；

3、                             。

事實(shí)與理由：

   申請(qǐng)人        與被申請(qǐng)人于      年   月  日，在      區(qū)民政局登記結(jié)婚。婚后育有      子，姓名：       。

婚后，因被申請(qǐng)人      的             惡習(xí)，多次造成對(duì)申請(qǐng)人身體傷害。申請(qǐng)人于            年 月   日，申請(qǐng)人        向    派出所報(bào)警。警方依法出警，并作出行政處罰決定：                        。

   申請(qǐng)人于     年    月   日至     年  月   日，在      醫(yī)院進(jìn)行治療，入院診斷：1、            ；2、            。

為維護(hù)申請(qǐng)人人格權(quán)、健康權(quán)，防止申請(qǐng)人再次受到被申請(qǐng)人傷害，依據(jù)《反家庭暴力法》、《民事訴訟法》等法律規(guī)定，特向貴院申請(qǐng)人身保護(hù)令。

      此致

           區(qū)人民法院

                                                               申請(qǐng)人：        

                                                                                   年  月  日

附證據(jù)清單：

1、                          ；

2、                          ；

3、                           。