王曉晨律師

向某訴成都市某醫(yī)院醫(yī)療事故技術(shù)鑒定陳述意見

成都市醫(yī)學(xué)會各位專家：

四川川達(dá)事務(wù)所接受本案患方委托，指派本律師擔(dān)任向某代理人，代理其申請醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，現(xiàn)本律師代理患者就本案作以下陳述，供與會專家參考：

一、醫(yī)療經(jīng)過簡述

患者于2007年5月27日下午6時許，因右前臂、左手刀傷被120急診送入成都市某醫(yī)院（以下簡稱醫(yī)院）救治。經(jīng)醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)：患方右前臂掌側(cè)自肘關(guān)節(jié)下方橈側(cè)斜向尺側(cè)中段一長約18厘米的傷口，切緣較整齊，創(chuàng)面活動性出血明顯，掌側(cè)肌肉大部分?jǐn)嗔?，橈動靜脈、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)斷裂，右腕無法活動；左中指尺側(cè)橫行切口，約3厘米，位于末節(jié)之間關(guān)節(jié)處，關(guān)節(jié)腔外露，左食指、無名指末節(jié)部分組織缺損約1.5*1厘米。初步診斷為：1、創(chuàng)傷失血性休克；2、右前臂橈動靜脈斷裂；3、右前臂橈神經(jīng)深支、正中神經(jīng)斷裂、4、左中指末節(jié)開放性骨折；5、左食指、無名指末節(jié)組織缺損。當(dāng)天下午7時醫(yī)院在右臂叢麻醉下行清創(chuàng)縫合、神經(jīng)吻合、石膏固定術(shù)。手術(shù)記錄記載：術(shù)中探查右前臂創(chuàng)面見右橈動靜脈斷裂，分別結(jié)扎兩端，橈神經(jīng)、正中神經(jīng)斷裂，分別吻合后于3/0無損傷縫線縫合神經(jīng)外膜后加壓包扎，石膏固定。術(shù)中出血約2500毫升。手術(shù)后診斷：1、創(chuàng)傷失血性休克；2、右前臂橈、動靜脈斷裂；3、右前臂橈神經(jīng)、正中神經(jīng)斷裂、4、左中指末節(jié)開放性骨折；5、左食指、無名指末節(jié)組織缺損。出院診斷： 1、創(chuàng)傷失血性休克；2、右前臂橈動脈斷裂；3、右前臂橈神經(jīng)深支及正中神經(jīng)斷裂傷；4、左中指末節(jié)開放性骨折；5、左食指、無名指末節(jié)組織缺損。

在手術(shù)后第二天上午，患方發(fā)現(xiàn)右手橈動脈和尺動脈均摸不到脈搏跳動，右前臂腫脹疼痛，詢問醫(yī)生有無問題，醫(yī)生答沒有問題。手術(shù)后第三天上午（即5月29日）患方發(fā)現(xiàn)右手腕關(guān)節(jié)以下皮膚發(fā)紫，右手小指和無名指不能動，右手橈動脈和尺動脈均還是摸不到脈搏跳動，馬上告訴查房的醫(yī)生，醫(yī)生說這是手術(shù)后的正?，F(xiàn)象。但患方右前臂腫脹痛疼難忍，腕關(guān)節(jié)以下皮膚顏色呈青紫色，右手橈動脈和尺動脈均摸不到脈搏跳動，患肢麻木，告訴醫(yī)生后醫(yī)生仍未處理。由于擔(dān)心右前臂可能缺血壞死，5月31日上午患方被迫要求轉(zhuǎn)院到華西醫(yī)院救治。華西醫(yī)院入院查體發(fā)現(xiàn)：患方右側(cè)腕關(guān)節(jié)以下青紫腫脹，皮溫低，感覺減退明顯，活動受限明顯，右前臂石膏外固定，紗布包扎，有少許滲出。右側(cè)尺、橈動脈搏動捫不到。華西醫(yī)院考慮到有前臂血管栓塞，急查右上肢血管彩超結(jié)果提示：右鎖骨下、腋、肱動脈血流通暢，右上肢橈動脈、尺動脈血供差。診斷：1、右前臂刀砍傷清創(chuàng)縫合術(shù)后； 2、右橈動脈吻合術(shù)后；3、右前正中神經(jīng)斷裂、右橈神經(jīng)深支斷裂修補(bǔ)術(shù)后；4、左中指末節(jié)開放性骨折清創(chuàng)外固定術(shù)后5、左食指、無名指末節(jié)組織缺損；6、右前臂缺血性壞死。6月1日零時10分，華西醫(yī)院在全麻下行右肱骨髁上截肢術(shù)。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)：患方右前臂自橫紋肌橈側(cè)指前臂中份尺側(cè)有一長約20厘米斜形傷口已縫合。右手及右前臂皮溫低，橈動脈及尺動脈搏動未捫及，右手及右前臂下段皮膚呈大理石花紋。手術(shù)探查見右前臂肌肉廣泛壞死，水腫明顯，肌肉呈灰白色，切割無滲血，刺激無收縮，橈動脈、尺動脈于前臂上段斷裂，正中神經(jīng)于前臂中上段斷裂，可見修復(fù)痕跡。術(shù)后給予抗感染，營養(yǎng)支持，康復(fù)理療等治療，患方病情好轉(zhuǎn)出院。

二、成都市某醫(yī)院（簡稱醫(yī)院）在診治患方過程中，違反醫(yī)療護(hù)理規(guī)范常規(guī)，嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，漏診、誤治，最終導(dǎo)致患方因患肢缺血性壞死截肢致殘的嚴(yán)重后果，本案系一起嚴(yán)重的醫(yī)療事故，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)全部責(zé)任。

1、醫(yī)院遺漏患方右前臂尺動脈斷裂傷情，屬于嚴(yán)重漏診，存在明顯過錯。

1）患方入院查體：患方右前臂掌側(cè)自肘關(guān)節(jié)下方橈側(cè)斜向尺側(cè)中段一長約18厘米的傷口，切緣較整齊，創(chuàng)面活動性出血明顯，患者損傷情況顯示：橈動脈和尺動脈都很可能損傷；血壓40/20毫米汞柱，皮膚彈性差，蒼白，四肢濕冷，出現(xiàn)失血性休克癥狀。說明有血管嚴(yán)重?fù)p傷。救治的基本原則是應(yīng)徹底探查血管損傷情況后予以處理。從解剖學(xué)講，前臂動脈主要包括尺動脈和橈動脈，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)探查上述動脈損傷情況，未探查，存在明顯過錯。醫(yī)院在手術(shù)中根本沒有探查尺動脈損傷情況，否則應(yīng)記錄。醫(yī)院缺乏證據(jù)證明其探查尺動脈，且尺動脈完好。

2）醫(yī)院手術(shù)記錄中根本沒有記載尺動脈是否是否斷裂情況，這證明被告根本沒有檢查尺動脈情況。我們知道，醫(yī)院實(shí)行任何醫(yī)療措施過程中，病歷資料中應(yīng)當(dāng)有相應(yīng)記載，發(fā)生爭議后，雙方、醫(yī)學(xué)會和法院根據(jù)病歷資料記載情況分析判斷醫(yī)院是否存在過失，是否屬于醫(yī)療事故。因此被告未記載只能推斷其根本未檢查，這是屬于必須記載的重要事項(xiàng)。

3）5月28日-30日醫(yī)院術(shù)后病程記錄記載：末梢循環(huán)可，根本沒有觀察尺動脈搏動情況。5月31日出院記錄記載：患肢末梢循環(huán)可，根本未觀察尺動脈搏動情況和是否斷裂。從醫(yī)院診斷和出院診斷看，醫(yī)院忽略了尺動脈是否斷裂的事實(shí)。

4）華西醫(yī)院入院檢查和手術(shù)探查證明：該醫(yī)院遺漏了右手尺動脈斷裂的事實(shí)。

華西醫(yī)院入院查體顯示：右側(cè)尺、橈動脈搏動捫不到。急查右上肢血管彩超結(jié)果提示：右鎖骨下、腋、肱動脈血流通暢，右上肢橈動脈、尺動脈血供差。手術(shù)探查見橈動脈、尺動脈于前臂上段斷裂。

2、醫(yī)院在尺動脈斷裂的情況下結(jié)扎橈動脈嚴(yán)重違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī)。

1）前臂有兩個主要動脈供應(yīng)血供，在發(fā)現(xiàn)橈動脈斷裂情況下，術(shù)中在結(jié)扎前必須查看尺動脈是否完好通暢，然而醫(yī)院手術(shù)記錄中根本沒有記載，又如何表明尺動脈是否斷裂呢？這證明醫(yī)院根本沒有檢查尺動脈情況，否則手術(shù)記錄中肯定記載尺動脈的情況，這是醫(yī)療基本常規(guī)。術(shù)后在結(jié)扎橈動脈后，重點(diǎn)觀察尺動脈的通暢情況，一是看末梢循環(huán)（指甲顏色變化）；二是摸脈搏跳動。為何醫(yī)院只字未提，作為前臂另一只主要動脈，為何沒有檢查記錄，證明醫(yī)院嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，疏忽大意，違反醫(yī)療常規(guī)。

前臂動脈主要包括尺動脈和橈動脈，醫(yī)院在手術(shù)中根本沒有探查尺動脈損傷情況下輕率結(jié)扎橈動脈。醫(yī)院存在明顯過錯，違反醫(yī)療原則。

2）醫(yī)院手術(shù)記錄記載：術(shù)中見右橈動脈、靜脈斷裂，分別結(jié)扎兩端。手術(shù)中在未檢查尺動脈是否完好就結(jié)扎橈動脈是個原則性錯誤。在前臂橈動脈和尺動脈都斷裂的情況下，必須吻合其中一只血管，否則僅靠骨間動脈是不能保證血液供應(yīng)的。

3）對于外科醫(yī)生，根據(jù)常識判斷，一般檢查神經(jīng)、血管和肌肉情況，沒有記錄，推斷沒有檢查，未檢查尺動脈情況結(jié)扎橈動脈，違反醫(yī)療常規(guī)。

3、醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，疏忽大意，觀察傷情不細(xì)，必要的檢查未做，術(shù)后處理措施錯誤，最終導(dǎo)致誤診誤治。

1）醫(yī)院在患方傷情可能損傷尺動脈和擾動脈的情況下，手術(shù)探查居然遺漏尺動脈斷裂事實(shí)，且輕率地結(jié)扎橈動脈，表明其工作極端不負(fù)責(zé)任。術(shù)后觀察病情不細(xì)，對患方反映傷情不及時進(jìn)行檢查。術(shù)后第二天，患方多次告訴醫(yī)生尺動脈和橈動脈摸不到跳動，但醫(yī)生均未引起重視，未進(jìn)行檢查和處理，嚴(yán)重延誤了救治時機(jī)。

2）術(shù)后處理措施錯誤。手術(shù)后，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)觀察患肢局部的血液循環(huán)恢復(fù)情況，如發(fā)現(xiàn)血液循環(huán)差，應(yīng)當(dāng)立即檢查處理或轉(zhuǎn)院。雖然醫(yī)院在手術(shù)前和術(shù)后病程記錄記載了告知患者可能出現(xiàn)缺血性壞死，但醫(yī)院沒有采取相應(yīng)的預(yù)防和治療措施，連觀察尺動脈搏動的醫(yī)囑都沒有，在術(shù)后僅僅觀察末梢循環(huán)情況。若果觀察尺動脈無法捫及搏動，醫(yī)院也不會延誤治療，最終導(dǎo)致患肢缺血性壞死。

3）診斷前臂血管損傷情況，一是手術(shù)探查，二是行前臂血管彩超檢查，這是一項(xiàng)必要的檢查措施，醫(yī)院未做存在過錯。

4）手術(shù)記錄缺乏客觀真實(shí)性，顯示醫(yī)院工作嚴(yán)重不負(fù)負(fù)責(zé)。

術(shù)中記載出血2500毫升，從醫(yī)療常識講，出血2500毫升，相當(dāng)于一個成年人血液總量的50%，病人早已休克過去了，請問醫(yī)院當(dāng)時是否可能，查病程記錄和護(hù)理記錄，這是不可能的，進(jìn)而推斷這份手術(shù)記錄的真實(shí)客觀性。可信度較低。

三、醫(yī)院在遺漏尺動脈斷裂的情況下，結(jié)扎橈動脈的嚴(yán)重過錯，與患方患肢缺血性壞死進(jìn)而截肢存在直接、根本的因果關(guān)系。

1、由于患肢尺動脈斷裂后，醫(yī)院結(jié)扎了橈動脈，患肢失去了根本的血液供應(yīng)，致使患肢很快出現(xiàn)了缺血壞死癥象。醫(yī)院手術(shù)后第三天上午（即5月29日）患方發(fā)現(xiàn)右手腕關(guān)節(jié)皮膚腫脹發(fā)紫，感覺麻木，表明患肢出現(xiàn)缺血性壞死癥狀。

2、華西醫(yī)院入院查體發(fā)現(xiàn)患方右手及右前臂下段皮膚呈大理石花紋，皮溫低，感覺減退明顯。印證了患方患肢在新華醫(yī)院出院時已經(jīng)出現(xiàn)缺血性壞死癥狀。華西醫(yī)院手術(shù)探查見右前臂肌肉廣泛壞死，水腫明顯，肌肉呈灰白色，切割無滲血，刺激無收縮。證實(shí)了患方患肢早已缺血性壞死。華西醫(yī)院在患肢已經(jīng)出現(xiàn)缺血性壞死，無法保留，且出現(xiàn)感染，為挽救患者生命被迫截肢。

患者患肢在成都市某醫(yī)院術(shù)后第三天出現(xiàn)的缺血性壞死癥狀和華西醫(yī)院入院查體、手術(shù)探查情況，清楚地證實(shí)該醫(yī)院誤診、誤治，是導(dǎo)致患者患肢缺血性壞的直接、根本性原因。

綜上，由于成都市某醫(yī)院在診治療患方過程中，嚴(yán)重違反醫(yī)療護(hù)理規(guī)范常規(guī)，極端不負(fù)責(zé)任，漏診、誤治，最終導(dǎo)致患方患肢因缺血性壞死截肢致殘的嚴(yán)重后果，本案系一起嚴(yán)重的醫(yī)療事故，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)全部責(zé)任。懇請各位專家做出嚴(yán)謹(jǐn)、客觀、公正的鑒定結(jié)論。

                           四川川達(dá)律師事務(wù)所

                             王曉晨 律師

                            2008年12月22日