2021年6月，投保人張某某為自己購買了兩份人身保險(xiǎn)，投保人、被保險(xiǎn)人均為張某某，兩份人身意外傷害保險(xiǎn)單約定的人身意外身故保險(xiǎn)金額、住院補(bǔ)貼，保險(xiǎn)期間為2021年6月20日至2022年6月19日。

2022年4月11日，被保險(xiǎn)人張某某在家中意外摔傷，住院治療23天后，于同年5月4日因治療無效死亡。法定繼承人作為受益人，于2022年7月21日共同向保險(xiǎn)公司申請理賠，然對方認(rèn)為被保險(xiǎn)人摔傷致死的事實(shí)屬于保險(xiǎn)單中免責(zé)條款的情形，即被保險(xiǎn)人家中意外摔傷系高空作業(yè)，并于同年9月2日作出拒絕理賠說明書。

委托人要求

委托我所助其維權(quán)，對保險(xiǎn)賠償金、醫(yī)療費(fèi)、住院補(bǔ)貼進(jìn)行主張。

辦案思路

我所接受委托后，立馬與委托人進(jìn)行溝通，指導(dǎo)委托人對摔傷現(xiàn)場進(jìn)行測量，收集證據(jù)，認(rèn)為本案應(yīng)屬于意外事故，并非高空作業(yè)，保險(xiǎn)公司理應(yīng)賠償。

案件疑問

第一，本案是否是高空作業(yè)，是否屬于免賠范圍；第二，醫(yī)療費(fèi)是否應(yīng)該扣除非醫(yī)保部分。

回應(yīng)：第一，根據(jù)《高處作業(yè)分級（GB3608－83）》的規(guī)定，凡在墜落高度基準(zhǔn)面2米以上（含2米）有可能墜落的高處進(jìn)行的作業(yè)，均稱為高處作業(yè)。該國家標(biāo)準(zhǔn)為高處作業(yè)的基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)，是高處作業(yè)時(shí)采取勞動安全防護(hù)措施和加強(qiáng)勞動安全科學(xué)管理的依據(jù)。但本案張某某摔倒位置在其家中，保險(xiǎn)公司亦未舉證證明張某某摔傷時(shí)正在從事施工、勞動等作業(yè)行為，因此，張某某的意外身故并不屬于保險(xiǎn)單特別約定第七條關(guān)于高處作業(yè)的除外責(zé)任。

第二，首先，張某某因意外摔傷而送醫(yī)救治，根據(jù)委托人提供的醫(yī)療費(fèi)發(fā)票，張某某因摔傷住院治療的實(shí)際花費(fèi)51,503.15元（扣除社保給付83,295.06元后）。其次，醫(yī)療費(fèi)具有財(cái)產(chǎn)性質(zhì)，應(yīng)適用損失填平原則，委托人就案涉醫(yī)療費(fèi)用已從案外人中國人壽保險(xiǎn)獲賠20,000元，其已獲賠償部分應(yīng)在保險(xiǎn)理賠金額中予以扣除。再次，醫(yī)療費(fèi)中含有乙類、丙類自費(fèi)費(fèi)用，該部分醫(yī)療費(fèi)用確屬救治張某某所需并已實(shí)際支出，亦屬在二級或二級以上醫(yī)院進(jìn)行治療所產(chǎn)生的必要合理醫(yī)療費(fèi)用。保險(xiǎn)公司要求扣除乙類、丙類自費(fèi)費(fèi)用，于法無據(jù)。

法院判決

支持了我方全部訴訟請求，委托人非常滿意。

律師提醒

本案看上去是一個(gè)簡單的人身保險(xiǎn)合同糾紛，但如果沒有專業(yè)律師的分析及臨場反應(yīng)，很有可能會面臨敗訴風(fēng)險(xiǎn)，一旦發(fā)生糾紛，最好還是請律師介入，以免造成不可挽回的損失。