趙潔律師

這是2019年初參加“天津市法學(xué)會(huì)訴訟法分會(huì)2018年年會(huì)”的征文，最終獲得了三等獎(jiǎng)，雖然成績(jī)平平，但該文系基于本律師在代理諸多醫(yī)療損害責(zé)任糾紛訴訟案件中從申請(qǐng)到調(diào)取、再到質(zhì)證電子病歷全過程的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，加之大量文獻(xiàn)檢索學(xué)習(xí)后之所得，或許會(huì)對(duì)各位戰(zhàn)斗在訴訟一線的當(dāng)事人和律師同行有一定的幫助。

接上篇《【本人獲獎(jiǎng)?wù)撐摹侩娮硬v真實(shí)性的審查困境與訴訟突破（上篇）》

三、電子病歷真實(shí)性認(rèn)定的訴訟策略突破

（一）通過向行政機(jī)關(guān)申請(qǐng)信息公開的方式固定電子病歷性質(zhì)

只有認(rèn)定醫(yī)方采用電子病歷系統(tǒng)，才能就其是否進(jìn)行非法篡改進(jìn)一步進(jìn)行調(diào)查取證。既然訴訟雙方對(duì)醫(yī)方是否采用電子病歷系統(tǒng)爭(zhēng)論不下，法律又對(duì)信息系統(tǒng)的構(gòu)成并無明確規(guī)定，審判人員也對(duì)技術(shù)性概念相對(duì)缺乏了解，不妨另辟蹊徑。

根據(jù)《中華人民共和國(guó)政府采購(gòu)法》和《中華人民共和國(guó)招標(biāo)投標(biāo)法》等有關(guān)規(guī)定，公立醫(yī)院采購(gòu)金額達(dá)到一定金額以上的必須采用公開招標(biāo)方式確定。

《中華人民共和國(guó)政府采購(gòu)法實(shí)施條例》第四十三條規(guī)定：“采購(gòu)人或者采購(gòu)代理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自中標(biāo)、成交供應(yīng)商確定之日起2個(gè)工作日內(nèi)，發(fā)出中標(biāo)、成交通知書，并在省級(jí)以上人民政府財(cái)政部門指定的媒體上公告中標(biāo)、成交結(jié)果，招標(biāo)文件、競(jìng)爭(zhēng)性談判文件、詢價(jià)通知書隨中標(biāo)、成交結(jié)果同時(shí)公告。中標(biāo)、成交結(jié)果公告內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括采購(gòu)人和采購(gòu)代理機(jī)構(gòu)的名稱、地址、聯(lián)系方式，項(xiàng)目名稱和項(xiàng)目編號(hào)，中標(biāo)或者成交供應(yīng)商名稱、地址和中標(biāo)或者成交金額，主要中標(biāo)或者成交標(biāo)的的名稱、規(guī)格型號(hào)、數(shù)量、單價(jià)、服務(wù)要求以及評(píng)審專家名單。”

《政府采購(gòu)貨物和服務(wù)招標(biāo)投標(biāo)管理辦法》第六十九條也規(guī)定：“采購(gòu)人或者采購(gòu)代理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自中標(biāo)人確定之日起2個(gè)工作日內(nèi)，在省級(jí)以上財(cái)政部門指定的媒體上公告中標(biāo)結(jié)果，招標(biāo)文件應(yīng)當(dāng)隨中標(biāo)結(jié)果同時(shí)公告。中標(biāo)結(jié)果公告內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括采購(gòu)人及其委托的采購(gòu)代理機(jī)構(gòu)的名稱、地址、聯(lián)系方式，項(xiàng)目名稱和項(xiàng)目編號(hào)，中標(biāo)人名稱、地址和中標(biāo)金額，主要中標(biāo)標(biāo)的的名稱、規(guī)格型號(hào)、數(shù)量、單價(jià)、服務(wù)要求，中標(biāo)公告期限以及評(píng)審專家名單。” 

因此，患方可以通過向財(cái)政部門申請(qǐng)信息公開的方式取得醫(yī)方是否采購(gòu)過電子病歷系統(tǒng)及成交時(shí)間的證據(jù)。

同時(shí)，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)公開的信息[10]顯示：關(guān)于電子病歷分級(jí)評(píng)價(jià)的進(jìn)展情況，截止至2018年9月，已對(duì)全國(guó)6952家醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中二級(jí)醫(yī)院4916家，占全國(guó)同類醫(yī)院的58%。三級(jí)醫(yī)院1874家，占全國(guó)同類醫(yī)院的80%。基于此，可以向衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)公開涉案醫(yī)院是否參與該評(píng)價(jià)及對(duì)應(yīng)的分級(jí)評(píng)審結(jié)果。

（二）發(fā)現(xiàn)病歷間重大的細(xì)微差別，啟動(dòng)調(diào)取證據(jù)或鑒定程序搶占先機(jī)

《民事訴訟法》第六十四條對(duì)當(dāng)事人的調(diào)查取證權(quán)利作出了規(guī)定，即“當(dāng)事人及其訴訟代理人因客觀原因不能自行收集的證據(jù)，或者人民法院認(rèn)為審理案件需要的證據(jù)，人民法院應(yīng)當(dāng)調(diào)查收集。”但其中以人民法院的“認(rèn)為”和“需要”來界定其權(quán)限，使法官在此方面的職權(quán)規(guī)定得過泛。另一方面也加大了法官在取證問題上的自由裁量權(quán)，即只有法官“認(rèn)為有需要”才會(huì)支持申請(qǐng)[11]。因此患方應(yīng)當(dāng)關(guān)注紙質(zhì)病歷中的細(xì)微差別，發(fā)現(xiàn)其中存在重大價(jià)值的異常點(diǎn)，以此來說服法官同意啟動(dòng)調(diào)取電子病歷后臺(tái)數(shù)據(jù)的程序。

（三）關(guān)注電子病歷形成時(shí)間，對(duì)照《病歷書寫基本規(guī)范》判斷證據(jù)能力

完整的病歷資料形成與再現(xiàn)均依賴于對(duì)《病歷書寫基本規(guī)范》的遵守，不符合形成規(guī)范的醫(yī)療文書，將不具有證明醫(yī)師等醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)合法性與正當(dāng)性、治療措施合理性的作用[12]。在《最高人民法院醫(yī)療損害責(zé)任司法解釋理解與適用》一書中也強(qiáng)調(diào)：“《病歷書寫基本規(guī)范》對(duì)于病歷的書寫的內(nèi)容、時(shí)間都有明確的要求。如果病歷書寫不規(guī)范、不及時(shí)，就會(huì)形成’瑕疵病歷’甚至是’虛假病歷’。記錄不完整或者記錄有錯(cuò)誤、記錄不及時(shí)的瑕疵病歷將直接導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員無法證明醫(yī)療行為無過錯(cuò)，無法證明醫(yī)療行為與損害后果之間不存在因果關(guān)系，這時(shí)就應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作出不利的判定。”[13]

在一起衛(wèi)生行政處罰案中，行政機(jī)關(guān)也通過調(diào)取電子病歷數(shù)據(jù)作出了行政處罰決定。2017年1月，深圳市衛(wèi)生監(jiān)督局收到患者崔某的舉報(bào)稱某醫(yī)院存在篡改、偽造病歷的違法行為。后經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)醫(yī)院提供的《剖宮產(chǎn)手術(shù)記錄》復(fù)印件和患者手機(jī)拍攝的《剖宮產(chǎn)手術(shù)記錄》有部分出入，醫(yī)院提供的病歷中增加了“子宮下段肌層厚薄不均”“裂傷處出血洶涌”的描述，而醫(yī)方稱之對(duì)病歷的合理修改。針對(duì)內(nèi)容不一致的兩份病歷，專家組從醫(yī)學(xué)的角度認(rèn)為不存在惡意篡改行為。隨后，辦案人員調(diào)取了該份記錄的電子病歷后臺(tái)數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)師柯某在患者術(shù)后數(shù)天里對(duì)該記錄發(fā)生8次修改，時(shí)間跨度為4天，根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》對(duì)手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成的規(guī)定，行政機(jī)關(guān)認(rèn)定該修改行為屬于涂改病歷，就此作出了行政處罰[14]。

在筆者代理的另一個(gè)案件中，電子病歷后臺(tái)數(shù)據(jù)顯示書寫入院病歷的簽字者創(chuàng)建病歷的時(shí)間與其參加手術(shù)的時(shí)間發(fā)生沖突，且根據(jù)行政機(jī)關(guān)的調(diào)查筆錄顯示該時(shí)段同組全部醫(yī)務(wù)人員均在臺(tái)上，這就導(dǎo)致了該病歷的書寫人身份存疑，醫(yī)方無法對(duì)此作出合理解釋。

近日，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管局發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)以電子病歷為核心的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)工作的通知》，明確將持續(xù)推進(jìn)以電子病歷為核心的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)并提出最新工作要求。可以預(yù)見電子病歷真實(shí)性異議將成為醫(yī)療損害責(zé)任訴訟案件中的爭(zhēng)議焦點(diǎn)，因此，提升對(duì)電子病歷這一新生證據(jù)的認(rèn)識(shí)和運(yùn)用水平，充分研究并建立合理有效的訴訟策略，才能快速推動(dòng)案件進(jìn)程，維護(hù)當(dāng)事人的合法利益最大化。