涂宗華律師
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江西中山律師事務(wù)所
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交通事故傷殘?jiān)u定申請(qǐng)書
非原創(chuàng)(原創(chuàng)) 發(fā)布時(shí)間:2016-11-15 瀏覽量:0
申請(qǐng)人: ,性別: ,出生年月: ,聯(lián)系電話: ,住址: 。
申請(qǐng)事項(xiàng):傷殘等級(jí)評(píng)定
申請(qǐng)理由:
申請(qǐng)人于 年 月 日 時(shí) 分,在路上發(fā)生交通事故,被撞致傷。先后在 、 醫(yī)院治療,確診為 受傷。申請(qǐng)人現(xiàn)已治療終結(jié)出院,因人身損害賠償需要對(duì)傷殘等級(jí)進(jìn)行評(píng)定,特向貴中心申請(qǐng)。
申請(qǐng)人病歷原件存放于 。現(xiàn)隨申請(qǐng)遞交病歷復(fù)印件一份、X光片、CT片原件各一份。
此致
XX法醫(yī)鑒定中心
申請(qǐng)人:XXX
年 月 日