司法鑒定患方陳述意見書

尊敬的鑒定專家：

你們好!首先感謝各位專家在百忙之中抽出時間對本案進(jìn)行鑒定，下面將患者王***診療經(jīng)過以及院方在診療和護(hù)理過程，存在的過錯，以及該過錯與患者損害結(jié)果之間存在的因果關(guān)系如實做以下陳述：

一、診療經(jīng)過簡介

    ****年11月****日患者王****主因“腰部不適伴左下肢疼痛麻木無力3年”入院方骨科診治，既往平素健康狀況一般，有腦血栓病史3年、高血壓病史3年，****年11月*****日在全身麻醉下行“腰椎后路腰2-骶1間盤突出”，術(shù)中有低血壓過程，血壓最低90/60㎜Hg,補液后血壓恢復(fù)至110/80㎜Hg，術(shù)中檢測患者血氣分析提示酸中毒及乳酸升高，術(shù)后恢復(fù)期入院方重癥監(jiān)控室繼續(xù)治療，后于12月****8日出院，出院診斷為“腦梗死、腰椎管狹窄癥、腰1-骶1間盤突出、乳酸酸中毒、高血壓兵3級 極高危”。后于當(dāng)日死亡。

二、關(guān)于對醫(yī)方診療行為的評價

腦梗塞又稱缺血性腦卒中（cerebral ischemic stroke），是指因腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧所導(dǎo)致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。腦梗塞的臨床常見類型有腦血栓形成、腔隙性梗死和腦栓塞等，腦梗塞占全部腦卒中的80%。與其關(guān)系密切的疾病有糖尿病、肥胖癥、高血壓、風(fēng)心病、心律失常、各種原因的脫水、各種動脈炎、休克、血壓下降過快過大等。

1.關(guān)于診斷

醫(yī)方根據(jù)主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查等作出腰椎管狹窄癥、腰1-骶1間盤突出癥、高血壓，11月*****日補充診斷為腦梗死、乳酸酸中毒、高血壓極高危等臨床診斷，不違反診療常規(guī)。

入院所有患者均應(yīng)行血糖、血脂、肝腎功能和電解質(zhì)、心電圖和心肌缺血標(biāo)志物、全血計數(shù)（包括血小板計數(shù)）、凝血酶原時間(PT)?國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)和活化部分凝血活酶時間(APTT)、氧飽和度及胸部X線檢查。

本例患者入院后，醫(yī)方除行血、尿常規(guī)、生化全套、凝血酶原、X線等輔助檢查外，應(yīng)行氧飽和度測定為宜。

2.關(guān)于治療

A.根據(jù)患者主訴（腰部不適伴左下肢疼痛麻木無力3年）、體格檢查（腰45腰5骶1棘突壓痛陽性，伴有下肢放射痛陽性。雙側(cè)大腿內(nèi)側(cè)疼痛，麻木，放射痛陽性。雙下肢肌力3級，左足外側(cè)感覺減退。雙下肢直腿抬高試驗陽性）、影像學(xué)檢查（腰椎椎體順列差，向左側(cè)彎曲。部分椎體邊緣可見唇樣骨質(zhì)增生影。腰1-骶1椎間盤向后突出椎體緣，腰1-5水平椎管狹窄。)、患者為腰椎管狹窄，癥狀、體征明顯，診斷明確，有手術(shù)適應(yīng)癥。

但是，本例患者有腦血栓病史3年、高血壓病史3年，入院體格檢查是血壓高，11月21日生化報告單示膽固醇、葡萄糖均高于正常指標(biāo)，高密度脂蛋白量低于正常水平，后續(xù)未行規(guī)律監(jiān)測，不能排除其患有糖尿病和高血脂。故，患者喬素清曾患有腦血栓、高血壓，不排除糖尿病、高血脂等疾病情況下，確實存在隨時并發(fā)腦梗塞的危險，

另，除非特殊原因不能檢查,所有疑為腦卒中者都應(yīng)盡快進(jìn)行腦影像學(xué)(CT或 MRI)檢查,排除出血性腦卒中、確立缺血性腦卒中的診斷?急診平掃CT可準(zhǔn)確識別絕大多數(shù)顱內(nèi)出血,并幫助鑒別非血管性病變(如腦腫瘤),是疑似腦卒中患者首選的影像學(xué)檢查方法?

本例醫(yī)方違背診療原則，雖有手術(shù)適應(yīng)癥，但在患者有隨時并發(fā)腦梗塞的危險的情況下，術(shù)前未給患者做全面體檢，并對風(fēng)險預(yù)估不足，在未充分了解病情的情況下進(jìn)行手術(shù)，致使患者喬素清出現(xiàn)腦梗塞這一嚴(yán)重并發(fā)癥，故，醫(yī)方的診療行為與患者腦梗塞的出現(xiàn)存在直接的因果關(guān)系，醫(yī)方存在嚴(yán)重過錯。

B.關(guān)于腦梗塞發(fā)生后的處理

缺血性腦卒中治療時間窗窄,及時評估病情和診斷至關(guān)重要,醫(yī)院應(yīng)建立腦卒中診治快速通道,盡可能優(yōu)先處理和收治腦卒中患者?腦卒中診斷依據(jù)主要為患者起病情況; 局灶性神經(jīng)功能是否缺損；癥狀和體征；腦CT或MRI排除腦出血等。

急診處理流程包括：建立腦卒中診治快速通道、病情評估、診斷及病因分型、治療。

①關(guān)于“病情評估”：病情評估推薦盡可能在急發(fā)病后60分鐘內(nèi)完成腦CT等基本評估并做出治療決定，包括病史采集（如既往用藥史、NIHSS量表評估疾病嚴(yán)重程度）、腦及其血管檢查、實驗室檢查，未見醫(yī)方行上述診療行為，存在過錯。

②關(guān)于病因分型：

對缺血性腦卒中患者進(jìn)行病因/發(fā)病機(jī)制分型有助于指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后和選擇二級預(yù)防措施。醫(yī)方應(yīng)盡可能作出病因分型為宜。

③關(guān)于治療（一般處理和特異性治療）

腦梗塞的治療原則是盡早改善腦缺血區(qū)的血液循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)治療方法一般為：1.急性期一般治療（目前關(guān)于腦卒中后早期是否應(yīng)該立即降壓?降壓目標(biāo)值；應(yīng)重視腦卒中后液體及營養(yǎng)狀況評估,必要時給予補液和營養(yǎng)支持；腦卒中患者低血壓可能的原因有主動脈夾層、血容量減少以及心輸出量減少等。應(yīng)積極查明原因，給予相應(yīng)處理）；2.腦水腫治療，3.急性期溶栓治療：①超早期溶栓治療（是目前最重要的恢復(fù)血流措施，現(xiàn)有指南推薦“時間就是大腦”的原則、在時間窗內(nèi)開展溶栓），②腦保護(hù)治療，③抗凝治療，④降纖治療。

腦梗塞發(fā)生后應(yīng)定期進(jìn)行血壓和神經(jīng)功能檢查。

腦梗塞治療時間窗窄，而該院對患者喬素清突發(fā)的腦梗塞沒有采取相關(guān)有效治療措施，后續(xù)遲行的措施也不到位，錯失了最佳搶救時機(jī)，醫(yī)方的行為與患者的死亡存在因果關(guān)系。

3.病歷書寫

審閱醫(yī)方急診病歷，關(guān)于患者既往用藥史記錄不詳。 

術(shù)后病情危重，病程記錄中記載多次與患者家屬溝通，未見相應(yīng)簽字的紙質(zhì)告知協(xié)議。

4.關(guān)于患者自身疾病特點

①患者58歲年齡偏大，既往健康狀況一般，存在高血壓、既往出現(xiàn)過腦血栓且不能排除患有高血糖、高血脂；本次腦梗塞面積較大、多部位起病時病情較重。

②于出院后死亡且未行尸體解剖，沒有明確的死因。

5.其他因素

研究顯示我國住院腦梗塞患者發(fā)病后1個月時病死率約為3.3%?5.2%，3個月時病死率9.6%，死亡/殘疾率為37.1%，1年病死率11.4%?15.4。提示其客觀上致殘率甚至致死率較高。

綜上所述，參照《關(guān)于辦理醫(yī)療過失司法鑒定案件的若干意見》（京司鑒協(xié)發(fā)[2009]5號）、《最高法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》及“醫(yī)療損害司法鑒定技術(shù)指南”相關(guān)條款之規(guī)定，結(jié)合當(dāng)時、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件及技術(shù)水平等客觀因素分析，我們主張院方對患者喬素清的醫(yī)療行為存在主要過錯。

三、參考文獻(xiàn)

《臨床診療指南-神經(jīng)系統(tǒng)疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會）、《中國腦梗死急性期康復(fù)專家共識》、《中國腦出血診療指導(dǎo)規(guī)范》、《中國急性缺血性腦卒中診治指南》、《關(guān)于辦理醫(yī)療過失司法鑒定案件的若干意見》（京司鑒協(xié)發(fā)[2009]5號）、《最高法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》、《中國傷殘醫(yī)學(xué)》（2013 黃天練）、《中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（2015 林波）、《中國全科醫(yī)學(xué)》、《腦梗塞的治療》北京協(xié)和醫(yī)院 李舜偉，上海東方醫(yī)院 魏社鵬。