關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件的幾點思考
來源：李士剛律師
發(fā)布時間：2015-07-21
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醫(yī)療損害賠償案件被公認(rèn)為是侵權(quán)損害賠償案件中的難點，近年來，該類案件越來越多的地涌入法院，筆者針對自己審理的幾件醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件的情況，談?wù)勛约旱恼J(rèn)識。
一、關(guān)于案由的問題
2011年4月1日起施行的最高人民法院《民事案件案由規(guī)定》在第120個三級案由“服務(wù)合同糾紛”項下列了“醫(yī)療服務(wù)合同糾紛”作為第四級案由，同時在第351個三級案由“醫(yī)療損害責(zé)任糾紛”項下列了“侵害患者知情同意權(quán)責(zé)任糾紛、醫(yī)療產(chǎn)品責(zé)任糾紛”作為第四級案由，在該規(guī)定中明確指出，民事案件案由應(yīng)當(dāng)依據(jù)當(dāng)事人主張的民事法律關(guān)系的性質(zhì)來確定，因此法院原則上不能依職權(quán)改變案件的案由。但由于此類案件較為復(fù)雜，隨著案件的審理、訴爭法律關(guān)系的明晰，法官會發(fā)現(xiàn)當(dāng)事人在起訴時確定的案由不準(zhǔn)確，在此情況下，法官就應(yīng)當(dāng)向當(dāng)事人釋明，由原告選擇案由?！吨腥A人民共和國合同法》第一百二十二條規(guī)定：“因當(dāng)事人一方的違約行為，侵害對方人身、財產(chǎn)權(quán)益的，受損害方有權(quán)選擇依照本法要求其承擔(dān)違約責(zé)任或者依照其他法律要求其承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任?！痹婵梢葬t(yī)院存在過錯為由提起侵權(quán)之訴，也可以其與醫(yī)院存在醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系為由提起合同之訴，此為同一法律事實涉及的法律關(guān)系的競合，由于侵權(quán)之訴和合同之訴在時效、舉證責(zé)任、損害賠償項目及計算標(biāo)準(zhǔn)等方面不同，在法官釋明后，由原告對案由進(jìn)行選擇，法官根據(jù)原告選擇的案由進(jìn)行審理，原告則要承擔(dān)選擇案由所帶來的后果。
二、關(guān)于舉證責(zé)任的問題
2002年4月1日起施行的《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四條第一款第（八）項規(guī)定：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任”。該規(guī)定是舉證責(zé)任倒置，即由被告舉證，但2010年7月1日起施行的《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第54條、57條、58條規(guī)定的是醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任，其歸責(zé)原則是過錯責(zé)任原則，在舉證責(zé)任分擔(dān)上，實行“誰主張，誰舉證”，即由原告對四個構(gòu)成要件承擔(dān)舉證責(zé)任。但是第58條是直接推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員有過錯，同時，鑒于診療活動本身的特殊性及發(fā)生醫(yī)療損害的情況，不僅患者方面難以舉證證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員有過錯，而且醫(yī)療機(jī)構(gòu)也難以舉證證明自己沒有過錯，因此，不能對舉證責(zé)任進(jìn)行一刀切，在原告不能舉證證明或者不能充分舉證證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員有過錯時，就判決原告舉證不能而敗訴，也不能要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)無過錯的舉證責(zé)任并在其不能證明自己無過錯的情況下判決醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任，而是應(yīng)該運用舉證責(zé)任緩沖規(guī)則，由原告舉證證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)務(wù)人員可能具有過失，然后由醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證證明自己沒有過失。第55條、56條、62條規(guī)定的是醫(yī)療倫理損害責(zé)任，其歸責(zé)原則是過錯推定原則，在舉證責(zé)任的承擔(dān)上，只要原告證明了醫(yī)療違法行為、損害事實及因果關(guān)系，法官就可以直接推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員有過失，此時就要由醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)舉證責(zé)任，證明自己沒有過失。
三、關(guān)于鑒定的問題
審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件時，不可避免要面對記載整個醫(yī)療過程的病歷，病歷中的很多專業(yè)術(shù)語，對于不具有醫(yī)學(xué)專業(yè)知識背景的法官來說，很難作出準(zhǔn)確判斷，對于醫(yī)療損害責(zé)任的四個構(gòu)成要件中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的診療行為及患者的損害這兩個要件不難判斷，難的是判斷診療行為與損害后果之間的因果關(guān)系及醫(yī)務(wù)人員的過錯，對于后兩個要件，一般要根據(jù)鑒定意見來予以確認(rèn)。但對于醫(yī)療糾紛中因果關(guān)系的鑒定，是司法鑒定機(jī)構(gòu)的醫(yī)學(xué)專業(yè)人員根據(jù)醫(yī)院的病歷等材料，結(jié)合自身的知識及經(jīng)驗等作出判斷，并沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致不同的鑒定機(jī)構(gòu)作出的鑒定意見存在差異，甚至完全相反，因此法官對鑒定意見應(yīng)該嚴(yán)格審查，全面、客觀地對所有的證據(jù)進(jìn)行審核判斷，并到醫(yī)院對相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行詳細(xì)詢問，同時要求原告說明其認(rèn)為醫(yī)院在哪些方面存在過錯。
四、關(guān)于法律適用的問題
在2010年7月1日《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》施行前，在審判實踐中的做法有：對構(gòu)成醫(yī)療事故的，適用《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定確定損害賠償?shù)捻椖亢蜆?biāo)準(zhǔn)；對不構(gòu)成醫(yī)療事故，但醫(yī)院存在過錯的，適用《民法通則》和《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的規(guī)定確定賠償項目和數(shù)額?！肚謾?quán)責(zé)任法》施行后，在該法第十六條規(guī)定了人身損害賠償范圍，第二十二條規(guī)定了精神損害賠償，《侵權(quán)責(zé)任法》并沒有區(qū)分醫(yī)療事故與非醫(yī)療事故的賠償項目和標(biāo)準(zhǔn)，因此應(yīng)該統(tǒng)一適用該法規(guī)定的賠償范圍和標(biāo)準(zhǔn)，在具體適用時應(yīng)該考慮到實際賠償數(shù)額與損害責(zé)任程度相適應(yīng)的原則，而不能一概判決由被告承擔(dān)全部賠償責(zé)任。
五、關(guān)于調(diào)解的問題
法院在審理此類案件時，應(yīng)該著重進(jìn)行調(diào)解。但如前所述，此類糾紛的后果往往都比較嚴(yán)重，輕者造成患者殘疾，重者造成患者死亡，患者家屬往往情緒激動，提出很多不合理的要求，而醫(yī)院又竭力主張自己沒有責(zé)任，不存在過錯，雙方的矛盾可想而知。近年來醫(yī)患關(guān)系緊張，患者傷害醫(yī)務(wù)人員的事件時有發(fā)生，在這種情況下，如果法官不認(rèn)真做好當(dāng)事人的思想工作，可能會使雙方的矛盾升級，甚至發(fā)生惡性事件。筆者審理的一件新生兒死亡案件和一件產(chǎn)婦產(chǎn)后大流血死亡案件，原告要求被告給予巨額賠償，被告卻認(rèn)為其不存在過錯，堅持要求進(jìn)行司法鑒定。如果進(jìn)行司法鑒定，依據(jù)鑒定意見進(jìn)行判決，對于法官來說沒有任何問題，但關(guān)鍵是患者總認(rèn)為所有病歷都是醫(yī)院制作的，司法鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定人員中有醫(yī)學(xué)專家、大醫(yī)院的教授等，這些人與被告有千絲萬縷的聯(lián)系，所作出的鑒定意見偏袒被告，因而強(qiáng)烈反對進(jìn)行鑒定。為此，筆者并沒有立即委托鑒定，而是專門學(xué)習(xí)了導(dǎo)致新生兒死亡的原因、導(dǎo)致產(chǎn)婦大流血的原因及搶救措施等方面的專業(yè)知識，并認(rèn)真分析病歷、到醫(yī)院找相關(guān)人員詢問了解，讓原告看到法官的認(rèn)真負(fù)責(zé)，使其情緒得以緩解，并適時向其釋明不可能讓醫(yī)院包醫(yī)百病，導(dǎo)致?lián)p害的原因與當(dāng)前的醫(yī)療技術(shù)水平、患者自身的個體因素等方面的聯(lián)系，從而使雙方坐到一起進(jìn)行調(diào)解，最終兩件案件都通過調(diào)解結(jié)案，雙方都比較滿意。當(dāng)然，如果法官做了上述工作，當(dāng)事人仍然分歧較大，則只能通過司法鑒定來處理，但在委托鑒定前，一定要把鑒定可能存在的風(fēng)險進(jìn)行告知、釋明，同時對鑒定意見進(jìn)行嚴(yán)格審查。對于委托鑒定的內(nèi)容，則應(yīng)該包括醫(yī)院的診療行為與損害結(jié)果之間是否有因果關(guān)系及該原因力的大小、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員是否存在過錯及過錯程度，筆者審理的另外兩件造成患者殘疾的案件，都是在多次調(diào)解無法達(dá)成協(xié)議時，在對當(dāng)事人充分說明鑒定可能帶來的風(fēng)險的情況下，依職權(quán)委托司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定后依法判決，雙方當(dāng)事人均服判息訴。
一、關(guān)于案由的問題
2011年4月1日起施行的最高人民法院《民事案件案由規(guī)定》在第120個三級案由“服務(wù)合同糾紛”項下列了“醫(yī)療服務(wù)合同糾紛”作為第四級案由，同時在第351個三級案由“醫(yī)療損害責(zé)任糾紛”項下列了“侵害患者知情同意權(quán)責(zé)任糾紛、醫(yī)療產(chǎn)品責(zé)任糾紛”作為第四級案由，在該規(guī)定中明確指出，民事案件案由應(yīng)當(dāng)依據(jù)當(dāng)事人主張的民事法律關(guān)系的性質(zhì)來確定，因此法院原則上不能依職權(quán)改變案件的案由。但由于此類案件較為復(fù)雜，隨著案件的審理、訴爭法律關(guān)系的明晰，法官會發(fā)現(xiàn)當(dāng)事人在起訴時確定的案由不準(zhǔn)確，在此情況下，法官就應(yīng)當(dāng)向當(dāng)事人釋明，由原告選擇案由?！吨腥A人民共和國合同法》第一百二十二條規(guī)定：“因當(dāng)事人一方的違約行為，侵害對方人身、財產(chǎn)權(quán)益的，受損害方有權(quán)選擇依照本法要求其承擔(dān)違約責(zé)任或者依照其他法律要求其承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任?！痹婵梢葬t(yī)院存在過錯為由提起侵權(quán)之訴，也可以其與醫(yī)院存在醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系為由提起合同之訴，此為同一法律事實涉及的法律關(guān)系的競合，由于侵權(quán)之訴和合同之訴在時效、舉證責(zé)任、損害賠償項目及計算標(biāo)準(zhǔn)等方面不同，在法官釋明后，由原告對案由進(jìn)行選擇，法官根據(jù)原告選擇的案由進(jìn)行審理，原告則要承擔(dān)選擇案由所帶來的后果。
二、關(guān)于舉證責(zé)任的問題
2002年4月1日起施行的《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四條第一款第（八）項規(guī)定：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任”。該規(guī)定是舉證責(zé)任倒置，即由被告舉證，但2010年7月1日起施行的《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第54條、57條、58條規(guī)定的是醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任，其歸責(zé)原則是過錯責(zé)任原則，在舉證責(zé)任分擔(dān)上，實行“誰主張，誰舉證”，即由原告對四個構(gòu)成要件承擔(dān)舉證責(zé)任。但是第58條是直接推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員有過錯，同時，鑒于診療活動本身的特殊性及發(fā)生醫(yī)療損害的情況，不僅患者方面難以舉證證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員有過錯，而且醫(yī)療機(jī)構(gòu)也難以舉證證明自己沒有過錯，因此，不能對舉證責(zé)任進(jìn)行一刀切，在原告不能舉證證明或者不能充分舉證證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員有過錯時，就判決原告舉證不能而敗訴，也不能要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)無過錯的舉證責(zé)任并在其不能證明自己無過錯的情況下判決醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任，而是應(yīng)該運用舉證責(zé)任緩沖規(guī)則，由原告舉證證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)務(wù)人員可能具有過失，然后由醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證證明自己沒有過失。第55條、56條、62條規(guī)定的是醫(yī)療倫理損害責(zé)任，其歸責(zé)原則是過錯推定原則，在舉證責(zé)任的承擔(dān)上，只要原告證明了醫(yī)療違法行為、損害事實及因果關(guān)系，法官就可以直接推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員有過失，此時就要由醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)舉證責(zé)任，證明自己沒有過失。
三、關(guān)于鑒定的問題
審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件時，不可避免要面對記載整個醫(yī)療過程的病歷，病歷中的很多專業(yè)術(shù)語，對于不具有醫(yī)學(xué)專業(yè)知識背景的法官來說，很難作出準(zhǔn)確判斷，對于醫(yī)療損害責(zé)任的四個構(gòu)成要件中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的診療行為及患者的損害這兩個要件不難判斷，難的是判斷診療行為與損害后果之間的因果關(guān)系及醫(yī)務(wù)人員的過錯，對于后兩個要件，一般要根據(jù)鑒定意見來予以確認(rèn)。但對于醫(yī)療糾紛中因果關(guān)系的鑒定，是司法鑒定機(jī)構(gòu)的醫(yī)學(xué)專業(yè)人員根據(jù)醫(yī)院的病歷等材料，結(jié)合自身的知識及經(jīng)驗等作出判斷，并沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致不同的鑒定機(jī)構(gòu)作出的鑒定意見存在差異，甚至完全相反，因此法官對鑒定意見應(yīng)該嚴(yán)格審查，全面、客觀地對所有的證據(jù)進(jìn)行審核判斷，并到醫(yī)院對相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行詳細(xì)詢問，同時要求原告說明其認(rèn)為醫(yī)院在哪些方面存在過錯。
四、關(guān)于法律適用的問題
在2010年7月1日《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》施行前，在審判實踐中的做法有：對構(gòu)成醫(yī)療事故的，適用《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定確定損害賠償?shù)捻椖亢蜆?biāo)準(zhǔn)；對不構(gòu)成醫(yī)療事故，但醫(yī)院存在過錯的，適用《民法通則》和《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的規(guī)定確定賠償項目和數(shù)額?！肚謾?quán)責(zé)任法》施行后，在該法第十六條規(guī)定了人身損害賠償范圍，第二十二條規(guī)定了精神損害賠償，《侵權(quán)責(zé)任法》并沒有區(qū)分醫(yī)療事故與非醫(yī)療事故的賠償項目和標(biāo)準(zhǔn)，因此應(yīng)該統(tǒng)一適用該法規(guī)定的賠償范圍和標(biāo)準(zhǔn)，在具體適用時應(yīng)該考慮到實際賠償數(shù)額與損害責(zé)任程度相適應(yīng)的原則，而不能一概判決由被告承擔(dān)全部賠償責(zé)任。
五、關(guān)于調(diào)解的問題
法院在審理此類案件時，應(yīng)該著重進(jìn)行調(diào)解。但如前所述，此類糾紛的后果往往都比較嚴(yán)重，輕者造成患者殘疾，重者造成患者死亡，患者家屬往往情緒激動，提出很多不合理的要求，而醫(yī)院又竭力主張自己沒有責(zé)任，不存在過錯，雙方的矛盾可想而知。近年來醫(yī)患關(guān)系緊張，患者傷害醫(yī)務(wù)人員的事件時有發(fā)生，在這種情況下，如果法官不認(rèn)真做好當(dāng)事人的思想工作，可能會使雙方的矛盾升級，甚至發(fā)生惡性事件。筆者審理的一件新生兒死亡案件和一件產(chǎn)婦產(chǎn)后大流血死亡案件，原告要求被告給予巨額賠償，被告卻認(rèn)為其不存在過錯，堅持要求進(jìn)行司法鑒定。如果進(jìn)行司法鑒定，依據(jù)鑒定意見進(jìn)行判決，對于法官來說沒有任何問題，但關(guān)鍵是患者總認(rèn)為所有病歷都是醫(yī)院制作的，司法鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定人員中有醫(yī)學(xué)專家、大醫(yī)院的教授等，這些人與被告有千絲萬縷的聯(lián)系，所作出的鑒定意見偏袒被告，因而強(qiáng)烈反對進(jìn)行鑒定。為此，筆者并沒有立即委托鑒定，而是專門學(xué)習(xí)了導(dǎo)致新生兒死亡的原因、導(dǎo)致產(chǎn)婦大流血的原因及搶救措施等方面的專業(yè)知識，并認(rèn)真分析病歷、到醫(yī)院找相關(guān)人員詢問了解，讓原告看到法官的認(rèn)真負(fù)責(zé)，使其情緒得以緩解，并適時向其釋明不可能讓醫(yī)院包醫(yī)百病，導(dǎo)致?lián)p害的原因與當(dāng)前的醫(yī)療技術(shù)水平、患者自身的個體因素等方面的聯(lián)系，從而使雙方坐到一起進(jìn)行調(diào)解，最終兩件案件都通過調(diào)解結(jié)案，雙方都比較滿意。當(dāng)然，如果法官做了上述工作，當(dāng)事人仍然分歧較大，則只能通過司法鑒定來處理，但在委托鑒定前，一定要把鑒定可能存在的風(fēng)險進(jìn)行告知、釋明，同時對鑒定意見進(jìn)行嚴(yán)格審查。對于委托鑒定的內(nèi)容，則應(yīng)該包括醫(yī)院的診療行為與損害結(jié)果之間是否有因果關(guān)系及該原因力的大小、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員是否存在過錯及過錯程度，筆者審理的另外兩件造成患者殘疾的案件，都是在多次調(diào)解無法達(dá)成協(xié)議時，在對當(dāng)事人充分說明鑒定可能帶來的風(fēng)險的情況下，依職權(quán)委托司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定后依法判決，雙方當(dāng)事人均服判息訴。
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